wniosek - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brzezinach

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 95-060 BRZEZINY, UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5,
(46) 874-21-61,www.pcpr-brzeziny.pl, [email protected],
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
NUMER SPRAWY RIS.5024.
.2017
POTWIERDZENIE WPŁYWU
UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE - DUŻYMI LITERAMI.
DANE DOTYCZĄCE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA, NR DOMU, LOKALU
KOD POCZTOWY, POCZTA
TELEFON KONTAKTOWY
DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
(dotyczy wyłącznie wniosku osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej)
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA
CENA NABYCIA (KOSZT REALIZACJI ZADANIA)
zł
gr
wpisać odpowiednie cyfry
WYSOKOŚĆ KWOTY OPŁACONEJ W RAMACH UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (NFZ)
zł
gr
wpisać odpowiednie cyfry
WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
zł
gr
wpisać odpowiednie cyfry
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
strona 1 z 3
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 95-060 BRZEZINY, UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5,
(46) 874-21-61,www.pcpr-brzeziny.pl, [email protected],
OŚWIADCZAM, ŻE PRZECIĘTNY MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO PRZYPADAJĄCY NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY,
OBLICZONY ZA KWARTAŁ POPRZEDZAJĄCY MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU WYNOSIŁ:
zł
gr
wpisać odpowiednie cyfry
OŚWIADCZAM, ŻE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM POZOSTAJE:
OSÓB
PRZYZNANE DOFINANSOWANIE PROSZĘ PRZEKAZAĆ NA KONTO:
wpisać odpowiednie cyfry
DANE WŁAŚCICIELA KONTA:
DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:
1.
KOPIĘ
ORZECZENIA O
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
LUB
STOPNIU
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
ALBO
KOPIĘ
ORZECZENIA O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY. (W PRZYPADKU OSÓB O STAŁEJ ALBO DŁUGOTRWAŁEJ
NIEZDOLNOŚCI DO PRACY W GOSPODARSTWIE ROLNYM I OSÓB ZALICZONYCH DO JEDNEJ Z GRUP
INWALIDÓW – KOPIĘ ORZECZENIA WYDANEGO PRZED DNIEM 1 STYCZNIA 1998 R.).
2.
FAKTURĘ OKREŚLAJĄCĄ CENĘ NABYCIA Z WYODRĘBNIONĄ KWOTĄ OPŁACANĄ W RAMACH UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO ORAZ KWOTĄ UDZIAŁU WŁASNEGO LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ZAKUP, WRAZ
Z POTWIERDZONĄ ZA ZGODNOŚĆ, PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ REALIZUJĄCEGO ZLECENIE, KOPIĄ
ZREALIZOWANEGO ZLECENIA NA ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
ALBO
KOPIĘ ZLECENIA NA ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE WRAZ
Z OFERTĄ OKREŚLAJĄCĄ CENĘ NABYCIA Z
WYODRĘBNIONĄ KWOTĄ OPŁACANĄ W RAMACH
UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I KWOTĄ UDZIAŁAU WŁASNEGO ORAZ TERMIN REALIZACJI ZLECENIA
OD MOMENTU PRZYJĘCIA GO DO REALIZACJI.
3.
PEŁNOMOCNICTWO LUB POSTANOWIENIE SĄDU (JEŻELI USTANOWIONO PEŁNOMOCNIKA LUB OPIEKUNA
PRAWNEGO).
OŚWIADCZAM, ŻE NIE POSIADAM ZALEGŁOŚCI WOBEC FUNDUSZU (PFRON) I NIE BYŁEM (AM) W CIĄGU TRZECH
LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU STRONĄ UMOWY O DOIFNANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU, ROZWIĄZANEJ
Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE.
OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE PODANE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ ORAZ PRZYJMUJĘ
DO WIADOMOŚCI, ŻE PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ, ELIMINUJE WNIOSEK Z DALSZEGO
ROZPATRYWANIA.
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
strona 2 z 3
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 95-060 BRZEZINY, UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5,
(46) 874-21-61,www.pcpr-brzeziny.pl, [email protected],
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH1 (ORAZ MOJEGO PODOPIECZNEGO2)
PRZEZ POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W BRZEZINACH, Z SIEDZIBĄ PRZY UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5,
W CELU REALIZACJI ZADANIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK, ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R.
O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (TJ. DZ. U. Z 2015 R. POZ. 2135 ZE ZM.).
ZOSTAŁEM(AM) POINFORMOWANY(A) O PRAWIE DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH ORAZ ICH
POPRAWIANIA.
DATA WYPEŁNIENIE WNIOSKU
PODPIS WNIOSKODAWCY
W PRZYPADKU OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ LUB UBEZWŁASNOWOLNIONEJ
PODPIS PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
1
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku
i przyznania dofinansowania. Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
2
W przypadku wniosków dotyczących osób niepełnoletnich lub osób ubezwłasnowolnionych.
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
strona 3 z 3