Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty

Nr kolejny wniosku.............................
Data wpływu wniosku ..............................
Wniosek
o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków PFRON
/ dotyczy osób zamieszkałych na terenie powiatu człuchowskiego /
A. Dane osobowe osoby niepełnosprawnej / dziecka
1. Nazwisko i imię ..............................................................................................................................
PESEL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres zamieszkania: Miejscowość…………………… kod ….......-............ gmina…………………
ulica..... ………………………...nr domu…… nr mieszkania……..Nr telefonu………………………
2. Posiadane orzeczenie ( zaznaczyć właściwe)*
a) o stopniu niepełnosprawności
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
Znacznym
Umiarkowanym
I
II
Lekkim
III
c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy /o niezdolności do pracy w gospodarstwie
rolnym/i niezdolności do samodzielnej egzystencji
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
e) termin ważności orzeczenia:………………………………………………………………………..
3. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy) /wypełnić jeśli wniosek
dotyczy osoby niepełnoletniej/ opiekuna prawnego, pełnomocnika
Nazwisko i imię .. ……………………………………………………………………………………..
PESEL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres zamieszkania ul ...............................................kod…..-......... Miejscowość………………….
Nr telefonu.. …………………………………………………………………………………………..
B. Informacje dotyczące przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego
Nazwa przedmiotu lub środka .... ……………………………………………………………………….
Całkowity koszt zakupu ......................................................................................................................
Dofinansowanie z NFZ .......................................................................................................................
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON…………………………………………….
(koszt zakupu minus dofinansowanie z NFZ)
1
1. Informacje o posiadanym rachunku bankowym
Nazwa Banku......................................................................................................................................
Nr konta |__|__| -|__|__|__|__| -|__|__|__|__|- |__|__|__|__|- |__|__|__|__| -|__|__|__|__|- |__|__|__|__|
Imię, nazwisko posiadacza konta:……….………………………………………………………..
2. Forma przekazania przyznanych środków PFRON /podkreślić właściwą formę
□ Przelew na konto osobiste wnioskodawcy podane we wniosku*
□
Odbiór gotówki w kasie (Człuchów os. Wazów 1)*
□ Przekaz pocztowy na wskazany we wniosku adres zamieszkania*
□ Przelew na konto firmy /sklepu/ realizującej zlecenie*
3. Oświadczenie o dochodach
Ja niżej podpisany (a)………………………………………………….(imię, nazwisko ) oświadczam,
że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Imię, nazwisko
1. Wnioskodawca:
Stopień pokrewieństwa Dochód miesięczny netto
************
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Razem dochód:
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o
świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym,
obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił ………………………….... zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………...............
Wnioskodawca przebywa w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej : TAK
NIE
Oświadczam, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 § 1,2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks Karny( Dz. U. Nr 88 ,poz.553). Oświadczam ,że dane zawarte we wniosku są zgodne ze prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadania zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź zm.)
…………………………..
(Podpis pracownika PCPR)
…….……………
( data)
………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy
bądź opiekuna prawnego)
*Właściwe zaznaczyć
2
Załączniki do wniosku:
1.
Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność/oryginał do wglądu/.
2.
Fakturę proforma/oferta/ lub w przypadku zakupu przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego za gotówkęwystawioną fakturę oryginalną z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego/NFZ/
oraz kwotą udziału własnego .
3.
Kserokopię zlecenia lekarskiego na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne/ środki pomocnicze (potwierdzoną
przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie) za zgodność z oryginałem;
4.
organ rozpatrujący może zażądać dokument potwierdzający dochód wskazany we wniosku /Decyzja ZUS o
przyznaniu świadczeń emerytalnych lub rentowych, zaświadczenie z zakładu pracy/.
5.
W przypadku gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy dołączyć
odpowiednio pełnomocnictwo lub postanowienia sądu o ustanowienie opiekuna prawnego ,pełnomocnika /oryginał
do wglądu/.
6.
Kserokopia karty zaopatrzenia comiesięcznego (dot. środków pomocniczych wykupywanych comiesięcznie np.
pieluchomajtek) oryginał do wglądu w celu potwierdzenia za zgodność z oryginałem
Jak uzyskać dofinansowanie do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych z NFZ i PCPR
Krok pierwszy
1. Udaj się do lekarza po zlecenie na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
Uwaga! Lekarz pierwszego kontaktu może wystawić zlecenie tylko na niektóre przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze ( np. pieluchomajtki, materac przeciw odleżynowy, natomiast na wózek inwalidzki i inne
przedmioty ortopedyczne zlecenie wystawia lekarz specjalista).
Krok drugi
2. Potwierdź zlecenie w oddziale wojewódzkim NFZ.
Zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze takie jak np. wózki inwalidzkie, aparaty ortopedyczne,
protezy, aparaty słuchowe, czy materace przeciwodleżynowe ważne są przez 90 dni. W tym czasie ubezpieczony
musi potwierdzić zlecenie do refundacji i oddać do realizacji.
Zlecenia na comiesięczne zaopatrzenie w środki pomocnicze, takie jak pieluchomajtki, cewniki urologiczne,
sprzęt stomijny, pieluchy anatomiczne, worki do zbiórki moczu, zestawy infuzyjne (wkłucia) do pomp
insulinowych jest ważne przez 30 dni. NFZ wydaje choremu tzw. Kartę Zaopatrzenia Comiesięcznego - ważną 12
miesięcy.
Krok trzeci
3. Kiedy mamy już potwierdzone do refundacji zlecenie to zgłaszamy się do wybranej placówki, która ma
podpisaną umowę z NFZ w zakresie realizacji zaopatrzenia ortopedycznego. Może to być np. sklep medyczny,
apteka, zakład optyczny czy punkt protetyki słuchu.
Krok czwarty
4. Kiedy mamy problem z wpłaceniem udziału własnego przy zakupie sprzętu ortopedycznego lub środka
pomocniczego możemy zwrócić się do PCPR i złożyć wniosek o dofinansowanie lub refundację ze środków
PFRON.
Uwaga ! Przyjmowane będą do realizacji tylko i wyłącznie wnioski z kompletem załączników.
3