Miejscowość i data Oświadczenie właściciela lub

Miejscowość i data
Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości lub członka, któremu przysługuje
spółdzielcze prawo do lokalu.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na wykonanie instalacji (podłączenie urządzeń oraz doprowadzenie
odpowiedniego okablowania) w lokalu/nieruchomości położonym w:
Adres lokalu/nieruchomości:
Niezbędną do zawarcia i realizacji Umowy abonenckiej o świadczenie usług telekomunikacyjnych przez ITV
Media Sp. Z o. o. z siedzibą w Łowiczu przy ul. Grunwaldzkiej 6 („Operator”) na rzecz Pana/Pani:
Imię i Nazwisko użytkującego lokal/nieruchomość:
Nr PESEL:
Nr i seria dowodu osobistego:
Adres stałego zameldowania:
W celu umożliwienia Operatorowi instalacji wyrażam zgodę na wywiercenie otworów, mocowanie
odpowiedniego wyposażenia oraz prowadzenie przewodów w lokalu/nieruchomości
podpis użytkującego lokal/nieruchomość
podpis właściciela/użytkownika
wieczystego/członka, któremu przysługuje
spółdzielcze prawo do lokalu/nieruchomości