ZGODA W A CICIELA Ł Ś NA ZAWARCIE UMOWY ABONENCKIEJ

ZGODA W ŁAŚCICIELA
NA ZAWARCIE UMOWY ABONENCKIEJ ORAZ INSTALACJĘ
I EKSPLOATACJ Ę URZĄDZEŃ ORAZ WYPOSAŻENIA
DODATKOWEGO
Dane właściciela/ użytkownika wieczystego lokalu/ członka spółdzielni mieszkaniowej
1. Imię i nazwisko: ...........................................................................................
2. Dokumentu tożsamości: seria ..................nr...........................................................
3. PESEL .........................................................................................................
4. Adres zameldowania: ..............................................................................
5. Adres do korespondencji………………………………………………………………
Niniejszym oświadczam, że jestem właścicielem/ użytkownikiem wieczystym/
posiadam spółdzielcze prawo do lokalu mieszczącego się
w…………………………………………….
przy ul ...........................................................kod pocztowy: ..............................
Wyrażam zgodę na zawarcie przez (dane Zamawiającego)
Pana/Panią........................................................................................................
dokument tożsamości: seria .........................nr .................................................................
PESEL ...............................................................................................................
umowy na świadczenie usług..............................................................................
w w/w lokalu, przez firmę ..........................................................................., oraz
wykonanie instalacji, realizację czynności eksploatacyjnych Urządzeń i Wyposażenia
dodatkowego.
Miejscowość i data:………………………………………………………………
czytelny podpis