Korelacja nasilenia zmian zapalnych blony sluzowej zatok

Korelacja nasilenia zmian zapalnych blony sluzowej zatok

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
83
Korelacja nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej zatok
przynosowych w ocenie tomografią komputerową i tkanki kostnej
błędnika sitowego w ocenie tomografią emisyjną pojedynczych
fotonów SPECT u pacjentów z przewlekłym
zapaleniem zatok przynosowych
Correlation of mucosal involvement as evaluated by computed tomography and bone single-photon
emission tomography findings SPECT in patients with chronic rhinosinusitis
Anna Tuszyńska1, Joanna Mączewska 2, Tomasz Gotlib1, Leszek Królicki2, Ryszard Pacho3, Antoni Krzeski
SUMMARY
Osteitis has been proven to play important role in patophysiology of chronic
rhinosinusitis (CRS). Computed tomography (CT), a standard diagnostic
technique used to evaluate the extent of the sinus disease, fails to show the
bone involvement in patients with CRS. In contrast single-photon emission
tomography (SPECT) yields adequate information on remodeling and bone
turnover. Persistent osteitis may be one of the reasons of failure of adequate
medical and surgical therapy for CRS and discrepancies between extent of
the disease as evaluated by CT and symptom scores.
The aim of the study: is to evaluate correlation between the results of CT
and SPECT in patients with CRS.
Material and methods: 29 patients with CRS (15 with nasal polyps and 14
without nasal polyps) were evaluated with CT and SPECT. The mucosal involvement of CRS graded on Lund-Mackay Scale (LMS) was compared to degree
of bone involvement evaluated by SPECT with the use of modifi ed LMS.
Results: The mean LMS grade was 13,3 for CT and 9,8 for SCPECT (modified
LMS). A positive correlation between the results of two imaging methods
was found r=0,72 (p<0,0001).
Conclusions: The bone involvement as evaluated by SPECT correlates with
the degree of mucosal changes showed by CT.
Hasła indeksowe: scyntygrafi a, SPECT, zapalenie zatok przynosowych, tomografi a komputerowa
Key words: chronic rhinosinusitis, SPECT, CT, osteitis
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (rhinosinusitis) określa się jako grupę schorzeń o różnej
etiologii, wynikających z obecności procesu zapalnego
w obrębie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych,
który utrzymuje się przez co najmniej 12 tygodni.
Już w latach 70. XX wieku Barański i wsp. (1977)
postulowali, że „ściana zatoki szczękowej bierze czynny
i większy, niż pozornie wydawałoby się, udział w procesach zapalnych wnętrza zatoki” [1]. Udowodniono,
że w PZZP zapalenie nie ogranicza się jedynie do błony
śluzowej, ale obejmuje również tkankę kostną [2].
Termin osteitis (zapalenie kości) jest różnie definiowany. Oznacza on powierzchowny proces zapalny
kości albo zapalenie kości, w których nie występuje
jama szpikowa. Opisano dwa podstawowe typy osteitis:
osteolityczne zapalenie kości albo rzeszotowiejące zapalenie kości, które może doprowadzić do głębokich zmian
litycznych, oraz kościotwórcze (wytwórcze) zapalenie
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
1
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
12.01.2010
Zaakceptowano do druku/Accepted:
17.02.2010
1
Katedra i Klinika Otolaryngologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. Kazimierz Niemczyk
2
Zakład Medycyny Nuklearnej Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. Leszek Królicki
3
II Zakład Radiologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. Olgierd Rowiński
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Anna Tuszyńska – główny badacz,
Joanna Mączewska, Leszek Królicki – realizacja
badania SPECT,
Ryszard Pacho – realizacja badania TK,
Tomasz Gotlib – analiza i opracowanie materiału,
Antoni Krzeski – przewodniczący zespołu autorów.
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Anna Tuszyńska
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii WUM
ul. Bancha 1 a
02-097 Warszawa
tel. 0 501 026 758
fax 0 22 599 11 17
e-mail tuszyń[email protected]
kości, znane jako periostitis ossificans albo twardniejące zapalenie kości. Nie jest rzadkością równoczesne
występowanie zmian litycznych i sklerotycznych równocześnie [3].
Utrzymywanie się zapalenia kości w przewlekłym
zapaleniu zatok przynosowych potwierdzono za pomocą scyntygrafii jak również bezpośredniego badania
tkanki kostnej (badań histopatologicznych) [4]. Nie
jest do końca wyjaśnione, czy osteitis pojawia się jednocześnie ze zmianami zapalnymi błony śluzowej, czy
jest następstwem długotrwałego, nasilonego procesu
zapalnego.
Tomografia komputerowa zatok przynosowych jest
podstawowym badaniem obrazowym stosowanym do
oceny zaawansowania zmian zapalnych w zatokach
przynosowych. U części pacjentów rozległość zmian
w ocenie TK nie koreluje jednak z nasileniem dolegliwości [4]. Przyczyną tej rozbieżności może być duże
Otolaryngol Pol 2010;
64 (2): 83-87
84
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
26
Ryc. 1. Skala oceny gromadzenia znacznika osteotropowego w obrębie
tkanki kostnej ścian zatok przynosowych
24
22
Zatoka
Strona prawa
Strona lewa
Szczękowa
0-2 pkt*
0-2 pkt*
Sitowie przednie
0-2 pkt*
0-2 pkt*
Sitowie tylne
0-2 pkt*
0-2 pkt*
Klinowa
0-2 pkt*
0-2 pkt*
Czołowa
0-2 pkt*
0-2 pkt*
W sumie
max 10 pkt
max 10 pkt
20
18
16
14
12
10
Lund i Mackay'a
8
6
4
2
0
stopień zaaw
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
stopień zaawansowania zmian zapalnych w tkance kostnej wg skali SPECT
Ryc. 2. Porównanie stopnia zaawansowania zmian zapalnych błony śluzowej zatok przynosowych według skali Lund
i Mackaya ze stopniem zaawansowania zmian zapalnych w
tkance kostnej ścian zatok przynosowych według klasyfi kacji SPECT (p ≤ 0,00001) (n=29).
16
14
12
10
8
6
czas trwania objawów PZZP
nasilenie procesu zapalnego w obrębie kości, przy
jednoczesnym niewielkim zaawansowaniu zmian w obrębie błony śluzowej zatok. Niestety w badaniu TK
zmiany zapalne w kości widoczne są dopiero w postaci
neoosteogenezy lub nasilonej destrukcji kostnej, mniej
nasilony proces nie jest tą metodą wykrywany.
Tomografia emisyjna pojedynczych fotonów (ang.
Single Photon Emission Computerized Tomography,
SPECT) umożliwia wykrywanie chorób kości przez
ocenę stopnia gromadzenia się znacznika osteotropowego. Jej zaletą jest większe zróżnicowanie
kontrastowe, lepsza lokalizacja anatomiczna zmian
kostnych i możliwość rekonstrukcji trójwymiarowej wyników badania w porównaniu z badaniem
scyntygraficznym.
Celem pracy jest porównanie zaawansowania zmian
zapalnych błony śluzowej zatok przynosowych w ocenie
tomografią komputerową i tkanki kostnej błędnika
sitowego w badaniu scyntygrafii metodą tomografii
emisyjnej pojedynczych fotonów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych.
Materiał i metoda: W badaniu uczestniczyło 29
pacjentów z rozpoznaniem PZZP, z polipami (15 pacjentów) oraz bez polipów nosa (14 pacjentów). W grupie
badanej było 15 mężczyzn i 14 kobiet. Wiek pacjentów
wynosił od 22 do 76 lat, średnio 40,9 lat. Czas trwania
dolegliwości wahał się od 1 roku do 15 lat.
Badania SPECT z zastosowaniem 99m Tc MDP
(metylenodifosfonian znakowany izotopem 99 technetu) wykonano za pomocą dwugłowicowej, rotacyjnej gammakamery VARICAM firmy ELSCINT. Do
badań stosowany był kolimator niskoenergetyczny,
wysokiej rozdzielczości (VCP45). Okno energetyczne
ustawiano dla 99mTc (140 keV), z szerokością 10%.
Badanie scyntygraficzne wykonywano dwie godziny
po dożylnym podaniu preparatu radionuklidu w ilości 800 ± 10% MBq. W badaniu stosowano metylenodwufosfonian metastabilnego izotopu technetu
(99mTc MDP).
Stopień zawansowania zmian zapalnych oceniano
w badaniu SPECT za pomocą zmodyfikowanej skali
-2
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
stopień zaawansowania zmian zapalnych w tkance kostnej ścian zatok przynosowych
według klasyfikacji SPECT
Ryc 3. Korelacja pomiędzy czasem trwania objawów
przewlekłego zapalenia zatok przynosowych a stopniem zaawansowania zmian zapalnych w tkance kostnej ścian zatok
przynosowych według klasyfikacji SPECT (p ≤ 0,789179).
Lund i Mackaya, w której ocenie podlegało gromadzenie
znacznika osteotropowego w obrębie ścian poszczególnych zatok przynosowych (Ryc. 1).
* 0 – brak patologicznego gromadzenia znacznika
osteotropowego, 1 – nieznaczne gromadzenie znacznika
osteotropowego, 2 – nasilone gromadzenie znacznika
osteotropowego
Maksymalna liczba punktów dla każdej ze stron
wynosiła 10, całkowita suma 20 punktów.
Badanie TK wykonano w II Zakładzie Radiologii
Klinicznej WUM za pomocą Tomografu 16R techniką
standardową: w płaszczyźnie czołowej, w oknie kostnym z grubością warstwy 4 mm i przesuwem stołu 3
mm. Dwóch pacjentów z badanej grupy miało wykonane badanie TK w innych pracowniach tomografii
komputerowej.
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I. Zależność pomiędzy stopniem zaawansowania zmian zapalnych w tkance kostnej według klasyfikacji SPECT
a występowaniem polipów w jamie nosa (p≤0,002) (n=29).
Pacjenci z PZZP
bez polipów nosa
Pacjenci z PZZP
z polipami nosa
Liczba pacjentów
14
15
Średni stopień zaawansowania zmian zapalnych
w tkance kostnej według klasyfikacji SPECT
7,0
12,33
3,637412
4,639376
Odchylenie standartowe
Stopień zaawansowania zmian chorobowych na podstawie badań tomografii komputerowej oceniano za pomocą skali opracowanej przez Lund i Mackaya (1993).
Wyniki
Stopień zaawansowania zmian zapalnych błony śluzowej zatok przynosowych według skali Lund i Mackaya
wynosił w grupie badanej od 0 do 24 punktów, średnio
13,34 z odchyleniem standardowym ±6,73.
Stopień zaawansowania zmian zapalnych w tkance
kostnej ścian zatok przynosowych według własnej
opracowanej klasyfikacji wynosił w grupie badanej
od 2 do 19 punktów, średnio 9,76 z odchyleniem standardowym ±4,93.
Wykonano badanie korelacji otrzymanych wyników
stopnia zaawansowania zmian zapalnych zatok przynosowych na podstawie TK według skali Lund i Mackaya
oraz nasilenia zmian zapalnych w ścianach kostnych
w scyntygrafii metodą SPECT. Stopień zaawansowania
zmian zapalnych błony śluzowej koreluje ze stopniem
zaawansowania zmian zapalnych w tkance kostnej w
ten sposób, że im wyższy stopień zaawansowania zmian
zapalnych błony śluzowej zatok przynosowych według
skali Lund i Mackaya, tym wyższy stopień zaawansowania zmian zapalnych w tkance kostnej ścian zatok
przynosowych w badaniu metodą SPECT. Współczynnik
korelacji wynosi 0,72. Stwierdzono statystyczną znamienność zależności (p ≤ 0,00001) (Ryc. 2).
Wykazano brak korelacji pomiędzy czasem trwania objawów przewlekłego zapalenia zatok przynosowych a stopniem zaawansowania zmian zapalnych
w tkance kostnej ścian zatok przynosowych według
klasyfikacji SPECT (współczynnik korelacji 0,052,
p ≤ 0,789) (Ryc. 3). W badanej grupie u pacjentów
z PZZP z polipami nosa występowało znamiennie
większe gromadzenie znacznika osteotropowego
w tkance kostnej ścian zatok przynosowych niż u pacjentów z PZZP bez polipów nosa (p≤0,002) (Tab.I).
Omówienie
Obecnie leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych oparte jest na leczeniu zachowawczym
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
z zastosowaniem zasad EBM (medycyny opartej na
dowodach), a w przypadku jego niepowodzenia na
leczeniu operacyjnym. Spośród chorych poddanych
operacji zatok przynosowych u około 19% nie uzyskuje
się poprawy subiektywnej, a u około 47% poprawy
obiektywnej [6], pomimo prawidłowego przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. W Stanach Zjednoczonych
populacja osób, u których przewlekłe zapalenie zatok
przynosowych utrzymuje się po przeprowadzonym
leczeniu operacyjnym wynosi minimum 50 tysięcy
rocznie przynajmniej przez ostatnie 10 lat, czyli około
500 tysięcy [7]. Niepowodzenia czynnościowych operacji
endoskopowych połączonych z kompetentnym leczeniem zachowawczym zapalenia zatok przynosowych,
są powodem dalszego poszukiwania czynników, które
mogą mieć wpływ na przebieg i skuteczność leczenia
zapalenia zatok przynosowych. Występowanie osteitis
jest w wielu publikacjach postrzegane jako potencjalne
źródło utrzymującego się stanu zapalnego błony śluzowej i dolegliwości związanych z zapaleniem zatok
przynosowych [2, 8, 9]. Jang i wsp. (2002) powiązali stwierdzone zmiany w tkance kostnej w badaniu
scyntygraficznym metodą SPECT zatok przynosowych
z gorszym wynikiem operacji endoskopowych zatok
przynosowych [10]. Saylam i wsp. (2009) zaobserwowali, że pacjenci ze znacznym gromadzeniem znacznika
osteotropowego w tkance kostnej zatok przynosowych
w badaniu scyntygrafii metodą SPECT słabiej reagują
na leczenie zachowawcze przewlekłego zapalenia zatok
przynosowych, niż pacjenci z małym gromadzeniem
znacznika stwierdzonym w tym badaniu [11].
Osteitis jest rozpoznaniem histopatologicznym,
dlatego na podstawie samego badania klinicznego
trudno jest postawić diagnozę [12]. Lee i wsp. (2006)
wykazali w swoim badaniu, że u 53% pacjentów z PZZP
operowanych metodą endoskopową po raz pierwszy lub
reoperowanych występowały w badaniu histopatologicznym zmiany o typie osteitis, z czego w tej grupie
jedynie u 67% znaleziono zmiany w przedoperacyjnym
badaniu TK zatok przynosowych sugerujące zapalenie
kostnych ścian zatok [9]. Te obserwacje nasuwają
wniosek, że należy poszukiwać innych metod diagnostycznych, które pozwoliłyby rozpoznać osteitis przed
uzyskaniem wyniku histopatologicznego, a tym samym
85
86
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
ewentualnie zmodyfikować planowane leczenie zachowawcze i chirurgiczne.
Scyntygrafia kości metodą SPECT jest metodą
obrazowania używaną do diagnostyki zmian kostnych
takich jak przerzuty nowotworowe, zapalenie kości
i stawów czy choroba Pageta. Zwiększony wychwyt
99m Tc MDP zwykle odpowiada podwyższonemu przepływowi krwi i stopniowi przemiany tkanki kostnej.
Przebudowa kości i jej nasilony metabolizm mogą być
wykryte za pomocą tej metody; scyntygrafia metodą
SPECT może pomóc zlokalizować miejsce patologii
kostnej, w tym osteitis związane z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, zanim zostanie uzyskany materiał do badań histopatologicznych metodą
chirurgiczną [12].
Catalano i wsp. badali korelację między wynikami
SPECT a wynikami badania histopatologicznego ściany
puszki sitowej u pacjentów z PZZP. Autorzy wykazali
zmiany histopatologiczne o typie osteitis u 32 spośród
36 badanych, u których wcześniej stwierdzono cechy
osteitis na podstawie badania SPECT [12].
W badanej grupie wykazano, że im wyższy stopień
zaawansowania zmian zapalnych błony śluzowej zatok
przynosowych w obrazach TK zatok przynosowych,
tym wyższy stopień zaawansowania zmian zapalnych
w tkance kostnej ścian zatok przynosowych w badaniu
scyntygrafii metodą SPECT (skala Lund i Mackaya
– p≤0,00001). W badanej grupie u pacjentów z PZZP
z polipami nosa występowało znamiennie większe gromadzenie znacznika osteotropowego w tkance kostnej
ścian zatok przynosowych niż u pacjentów z PZZP
bez polipów nosa (p≤0,002). Czas trwania objawów
PZZP nie wpływał na stopień gromadzenia znacznika
osteotropowego.
Powyższe wyniki znajdują potwierdzenie w badaniu Catalano, w którym autorzy wykonali badania TK
i scyntygrafię metodą SPECT u 30 pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Autorzy
udowodnili związek pomiędzy uzyskaną punktacją
w skali Lund i Mackaya a liczbą zatok przynosowych,
w których ścianach obserwowano patologiczne gromadzenie znacznika osteotropowego (współczynnik
korelacji 0,486, p=0,006). Saylam i wsp. (2009) wykazali, ze wyniki badania zatok przynosowych metodą
SPECT korelują ze stopniem zaawansowania przewlekłego zapalenia zatok przynosowych w ten sposób, ze
im wyższy stopień zaawansowania zmian zapalnych
w badaniu scyntygrafii metodą SPECT, tym wyższy
stopień zaawansowania zmian zapalnych w badaniu
tomografii komputerowej [12]. Na uwagę zasługuje
fakt, że w badaniu Catalano i wsp. występowali pacjenci, u których pomimo braku stwierdzonych zmian
w zatokach w badaniu TK, w badaniu scyntygraficznym wykazano stan zapalny tkanki kostnej. Podobnie
w niniejszym badaniu wykazano, że u niektórych
pacjentów może występować podwyższony wychwyt
99m Tc MDP w tkance kostnej i jednocześnie niewielkie
zmiany w błonie śluzowej stwierdzone w badaniu TK.
Przykładem jest pacjent, u którego punktacja w skali
Lund i Mackaya wynosiła 0, w skali przyjętej dla SPECT – 6, a także pacjent, u którego punktacja w skali Lund i Mackaya wynosiła 1, w skali przyjętej dla
SPECT – 6 (Ryc 2). Można to tłumaczyć w ten sposób,
że zapalenie tkanki kostnej stwierdzane w badaniu
scyntygrafii metoda SPECT odzwierciedla biologiczną
aktywność mediatorów ostrego stanu zapalnego, które
mogą wywołać dynamiczny proces przemodelowania
tkanki kostnej [12]. Badania na zwierzętach stały się
podstawą do wysunięcia teorii, że stan zapalny błony
śluzowej jednej zatoki może wywoływać zapalenie tkanki kostnej w miejscach odległych poprzez mediatory
stanu zapalnego [13, 14]. Jest także prawdopodobne,
że u ludzi niektóre zmiany w błonie śluzowej zatok
ustępują wcześniej niż zmiany w tkance kostnej, co
może tłumaczyć występowanie uporczywych dolegliwości ze strony zatok przynosowych u pacjentów,
u których nie stwierdza się zmian w błonie śluzowej
zatok przynosowych w badaniu TK.
Wnioski
1. Zapalenie kości stanowi integralny element procesu zapalnego w przebiegu PZZP.
2. Nasilenie zmian zapalnych w kości wykazywanych za pomocą SPECT jest proporcjonalne do stopnia
zaawansowania zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej w obrazie TK u większości pacjentów z PZZP.
3. Nasilenie zmian zapalnych w kości w przebiegu
PZZP wykazywanych za pomocą SPECT nie jest zależne
od czasu trwania dolegliwości.
Badania sfinansowano z funduszy uzyskanych z Komitetu Badań Naukowych, projekt zatytułowany „Zapalenie tkanki kostnej w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych”,
numer projektu 2P05C00227.
PIŚMIENNICTWO
1.
Barański A, Kałczak M, Szymańska S. Obraz histologiczny
kostnej ściany zatoki szczękowej w jej przewlekłym zapaleniu. Otolaryng. Pol. 1977; 332, Supl. XXX Zjazd Otolaryngologów Polskich, Kraków 10-12.IX.1977.
2.
Kennedy DW, Senior BA, Gannon FH, Montone KT, Hwang P,
Lanza DC. Histology and histomorphometry of ethmoid bone
in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 1998; 108: 502-507.
3.
Kocak M, Smith TL, Smith MM. Bone involvement in chronic rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2002;10(1): 49-52.
4.
Nishimura T, Iizuka T. Diagnostic value of spect bone
scintigraphy forodontogenic maxillary sinusitis. Clin Nucl
Med. 2001; 26(6): 509-14.
5.
Stankiewicz JA, Chow JM. A diagnostic dilemma for chronic rhinosinusitis: Definition accuracy and validity. Am J
Rhinol. 2002; 16: 199-202.
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
6.
Galewicz-Zielińska A. Odległe wyniki leczenia chirurgicz-
11. Saylam G, Gorgulu O, Korkmaz H, Dursun E. Do single-
nego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z zasto-
photon emissiontomography findings predict severity of
sowaniem techniki endoskopowej. Praca doktorska. War-
chronic rhinosinusitis: a pilot study, Am J Rhinol. 2009;
szawa 2005.
7.
12. Catalano PJ, Dolan R, Romanow J, Payne SC, Silverman M.
nic rhinosinusitis persisting after ESS: what to do when
Correlation of Bone Scintigraphy With Histopathology of the
antibiotics, steroids and surgery fail. Rhinology. 2008;
Ethmoid Bulla: Preliminary Investigation. Annals of Otolo-
46(1): 3-14.
8.
gy, Rhinology and Laryngology. 2007;116(9): 647-652.
Giacchi RJ, Lebowitz RA, Yee HT, Light JP, Jacobs JB -
13. Perloff J, Gannon F, Bolger W, i wsp. Bone involvement
Histopathologic evaluation of the ethmoid bone in chronic
in sinusitis: an apparent pathway of spread of disease.
sinusitis. Am J Chinol. 2001;15(3): 193-197.
9.
23(2): 172-6.
Desrosiers MY, Kilty SJ. Treatment alternatives for chro-
Laryngoscope. 2000; 110: 2095-2099.
Lee JT, Kennedy DW, Palmer JN, Feldman M, Chiu AG.
14. Khalid AN, Hunt J, Perloff JR, Kennedy DW. The role
The incidence of concurrent osteitis in patients with chro-
of bone in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2002;
nic rhinosinusitis: a clinicopathological study. Am J Rhi-
112(11): 1951-1957.
nol. 2006; 20(3): 278-282.
10. Jang YJ, Koo TW, Chung SY, Park SG. Bone involvement
in chronic sinusitis assessed by 99mTc-MDP bone SPECT.
Clin Otolaryngol, 2002; 27(3): 156-161.
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
87