Pdf version

ARTYKUŁ poglądowy
Wskazania do przeszczepienia
komórek krwiotwórczych
Jerzy Hołowiecki
Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział Gliwice; Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego,
Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
SŁOWA KLUCZOWE
STRESZCZENIE
przeszczepienie
komórek krwiotwórczych, przeszczepienie szpiku, wskazania
Przeszczepianie komórek krwiotwórczych (hematopoietic stem cell transplantation – HSCT) pobranych
ze szpiku lub z krwi obwodowej stosowane jest jako procedura lecznicza od połowy lat 70. ubiegłego
wieku. Do rejestru europejskiego EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation)
w ostatnich latach zgłaszanych jest około 23 500 przeszczepień, w tym 38% alogenicznych i 62%
autologicznych. Wskaźnik częstości wykonywania zabiegów HSCT w najwyżej rozwiniętych krajach
sięga 400/10 mln mieszkańców/rok, w Polsce 220/10 mln/rok. Dalsza poprawa wymaga zarówno
zwiększenia finansowania, jak i udoskonalenia całego systemu służby zdrowia. Kwalifikacja do przeszczepienia wymaga porównania ryzyka związanego z samą chorobą i ryzyka związanego z samą
procedurą przeszczepową, uzależnionego od: zaawansowania choroby, wieku pacjenta, czasu od
rozpoznania do przeszczepienia, rodzaju przeszczepu (od rodzeństwa, od osoby niespokrewnionej),
płci dawcy i cech indywidualnych. Zgodnie z zaleceniami EBMT przyjmuje się następujące kategorie
wskazań: „standardowe postępowanie” – S (standard of care), „opcja kliniczna” – CO (clinical option),
wskazanie o charakterze „rozwojowym” – D (developmental) i kategoria „na ogół niezalecane” – NR
(generally not recomended). Tabelaryczne zestawienia wskazań mają charakter orientacyjny, każdy
przypadek trzeba bowiem rozważać indywidualnie. Najogólniej rzecz ujmując, najczęstszymi wskazaniami do leczenia autoprzeszczepieniem są: szpiczak plazmocytowy, chłoniaki złośliwe i białaczka
szpikowa ostra, natomiast głównymi wskazaniami do aloprzeszczepienia szpiku są ostre białaczki
szpikowe (33% wszystkich alotransplantacji), białaczki limfoblastyczne, zespoły dysmielopoetyczne,
białaczka szpikowa przewlekła niedająca się opanować inhibitorami kinazy tyrozynowej, a w dalszej
kolejności nowotwory układu limfocytowego oraz choroby nienowotworowe (aplazja szpiku, ciężkie
niedobory immunologiczne, napadowa nocna hemoglobinuria itp.).
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. Jerzy Hołowiecki,
Centrum Onkologii, Instytut im.
Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział
w Gliwicach, Wybrzeże Armii
Krajowej 15, 41-101 Gliwice,
tel.: 032-203-10-34,
fax: 032-209-11-17,
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 07.04.2008.
Przyjęta do druku: 25.04.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (11): 658-663
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
Przeszczepienie komórek krwiotwórczych (he­
matopoietic stem cell transplantation – HSCT) jest
uznaną metodą umożliwiającą wyleczenie niektórych chorób układu krwiotwórczego. Potwierdza to zwiększająca się liczba zabiegów zgłaszanych do europejskiego rejestru EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation), która w 2007 roku wyniosła około 23 536,
w tym 14 524 przeszczepień autologicznych (auto­
logous hematopoietic cell transplantation – AHCT)
i 9012 alogenicznych (allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation – alloHSCT). Procedury przeszczepiania są coraz dokładniej opisywane w tzw.
standardowych procedurach operacyjnych, a jednostki wykonujące takie zabiegi muszą uzyskiwać
odpowiednie akredytacje i podlegają kontroli zarówno na szczeblu krajowym (w Polsce Ministerstwo Zdrowia), jak i międzynarodowym (w Europie EBMT i Joint Accreditation Committee
ISCT-EBMT – JACIE).
Zarówno przeszczepienie własnych komórek
krwiotwórczych (autologiczne), jak i przeszczepienie komórek krwiotwórczych innej osoby (alogeniczne) stanowią część procesu leczenia i mają
swoje miejsce w algorytmie postępowania przewidzianego w przypadku leczenia określonych
typów białaczek, chłoniaków i innych, rzadszych
chorób. W związku z tym wskazania do HSCT
ulegają zmianom wynikającym z ogólnego postępu w medycynie. Szczególnie istotny wpływ
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych
1
ma weryfikacja korzyści wynikających z leczenia
przeszczepieniem w określonych sytuacjach, coraz
skuteczniejsze leczenie wspomagające (leki przeciwinfekcyjne, preparaty krwiopochodne, warunki leczenia) oraz pojawianie się alternatywnych
leków w terapii niektórych chorób.
Coraz większy odsetek alloHSCT stanowią przeszczepienia od niespokrewnionych dawców. Dzieje się tak dzięki rozwojowi rejestrów niespokrewnionych dawców, systemu ich doboru i współpracy ośrodków w kraju oraz współpracy międzynarodowej w ramach EBMT, Bone Marrow Donors
Worldwide, National Marrow Donor Program
itp. Z powodu uwarunkowań biologicznych tylko
u co czwartego pacjenta istnieje szansa na znalezienie dawcy wśród rodzeństwa, dlatego docelowo liczba przeszczepień od zgodnych w HLA dawców niespokrewnionych MUD-HSCT powinna być
znacznie większa niż przeszczepień od rodzeństwa. W 2006 roku statystyki wykazywały zbliżoną częstość wykonywania alloHSCT od rodzeństwa i dawców niespokrewnionych. Ogólnie rzecz
ujmując, liczba HSCT wykonywanych na świecie
zwiększa się i wzrastają granice wieku dla różnych
wskazań. Na krzywej wzrostu liczby przeszczepień autologicznych widoczny jest przejściowy
spadek w latach 90. ubiegłego wieku, spowodowany zmniejszeniem liczby zabiegów wykonywanych u chorych z rakiem sutka. Było to wynikiem
przedwczesnego uznania i spopularyzowania takiego leczenia w onkologii, głównie w USA, co zostało szybko zweryfikowane. Obecnie zwiększenie
liczby AHCT wykonywanych głównie z użyciem
komórek pobieranych z krwi obwodowej wynika
z coraz powszechniejszego stosowania ich w leczeniu szpiczaka plazmozytowego i chłoniaków
złośliwych, w mniejszym zaś stopniu ostrych białaczek szpikowych i – w skali eksperymentalnej –
w chorobach autoimmunologicznych. Na krzywej
wzrostu liczby alloHSCT widoczny jest także niewielki przejściowy spadek na początku tego stulecia, spowodowany wprowadzeniem do leczenia
przewlekłej białaczki szpikowej imatinibu i innych blokerów kinazy tyrozynowej, które ograniczyło wskazania do alloHSCT. Obecnie obserwuje się dalszy wzrost, wynikający głównie z zastosowania przeszczepień w leczeniu białaczek
i zespołów mielodysplastycznych przy równoczesnym podwyższaniu się granicy wieku. Sprzyja
temu wprowadzanie mniej toksycznych programów przygotowania do przeszczepienia (np. różne kondycjonowania o zredukowanej toksyczności [reduced­‑intensity conditioning – RIC]), doskonalenie doboru dawców i stosowanie coraz lepszego leczenia wspierającego.
Wskaźnik częstości wykonywania zabiegów
HSCT w niektórych wysoko rozwiniętych krajach
wynosił w 2000 roku ponad 400/10 mln mieszkańców/rok, w Polsce w ostatnich latach odnotowuje się około 220 przeszczepień/10 mln mieszkańców. Dalsza poprawa wymaga zarówno większych nakładów finansowych, jak i udoskonalenia
całego systemu służby zdrowia. Przeszczepienie
jest bowiem elementem algorytmu, w którym
2
niezwykle ważne jest właściwe postępowanie lekarza rodzinnego, szpitala terenowego, do którego trafi pacjent, oraz ośrodka specjalistycznego, który przeprowadzi podstawowe leczenie. Bez
tego znaczna część chorych traci szansę na leczenie HSCT.
Klasyfikacja wskazań do HSCT Europejskie ośrodki transplantacji szpiku należą do EBMT, są zobowiązane do zgłaszania zabiegów i kierują się
wskazaniami zalecanymi przez tę organizację.
EBMT formułuje zalecenia. Racjonalne wskazania do przeszczepienia powinny być oparte na wynikach badań o dobrej jakości. Uzyskanie takich
danych jest możliwe tylko w odniesieniu do często występujących chorób, a badania takie trzeba
powtarzać w miarę rozwoju medycyny. Dlatego
wskazania do przeszczepienia są w znacznej mierze oparte na retrospektywnych analizach danych
z rejestrów oraz na opiniach ekspertów. W opracowaniach EBMT zwraca się uwagę na to, że dla
rzadziej występujących sytuacji nie będzie najprawdopodobniej możliwe przeprowadzenie badań o dostatecznie dużej sile dowodowej, a poza
tym trzeba uwzględniać zintegrowane obserwacje odległych efektów niepożądanych u długo żyjących pacjentów z różnych wcześniej zakończonych badań. Dlatego wszelkie opracowania należy traktować jako zalecenia ogólne, które trzeba
rozpatrywać indywidualnie, po uwzględnieniu
stanu danego pacjenta. Ponadto po 2000 roku
dokładniej formułuje się kategorie wskazań, zaprzestano natomiast publikacji tabelarycznych zestawień wskazań w obawie przed ich bezkrytycznym stosowaniem. W niniejszym opracowaniu
ze względu na konieczność zwięzłego przedstawienia zagadnienia zamieszczono tabelę, w której zebrano te wskazania (tabela ), podane w niej
dane należy jednak traktować jak orientacyjne
zalecenia, uwzględniając wymienione powyżej
zastrzeżenia.
EBMT1,4 zaleca podział na 4 kategorie wskazań.
1 Kategoria „standardowe postępowanie” – S
(standard of care, używane jest również określenie
recomended – R) – oznacza, że dla danej choroby i sytuacji klinicznej leczenie przeszczepieniem zostało uznane za właściwie zdefiniowane
i za korzystniejsze niż inne metody. Należy jednak pamiętać, że nie musi to być najlepszy wybór
dla każdego pacjenta, dlatego trzeba się kierować
całościową oceną lekarską. W takich sytuacjach
zabieg można wykonać w każdym akredytowanym ośrodku transplantacyjnym dysponującym
odpowiednim wyposażeniem i zatrudniającym
doświadczonych pracowników.
2
Kategoria „opcja kliniczna” – CO (clinical op­
tion) – dotyczy sytuacji, w której według aktualnej
wiedzy HSCT stanowi dobre rozwiązanie, rokujące
osiągnięcie korzyści przewyższających ryzyko
związane z zabiegiem. Zabiegi w ramach tej kategorii należy wykonywać według określonych
protokołów i zgłaszać do EBMT, tak, by można
było na ich podstawie opracować w przyszłości
zweryfikowane wskazania, dlatego wcześniej
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (11)
Tabela Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych u dorosłych w oparciu o zalecenia EBMT
Choroba
ostre białaczki szpikowe
ostre białaczki
limfoblastyczne
Grupa ryzyka
Przeszczep alogeniczny
Stadium choroby
od rodzeństwa
od dawcy niespokrewnionego
Przeszczep
auto­logiczny
ryzyko standardowe
CO
D
CO
ryzyko standardowe: CR >1, progresja
S
CO
CO
ryzyko pośrednie: CR1* ryzyko duże w CR1
lub każda CR >1 i wczesna faza wznowy
S
S
CO
brak remisji, zaawansowana choroba
D
NR
NR
duże ryzyko i Ph+ w CR1
S
CO
D
standardowe ryzyko bez remisji molekularnej, każda CR >1, wczesna faza wznowy
S
CO
CO
ustabilizowana wznowa
D
NR
NR
zespoły
mielodysplastyczne
pośredni i duży stopień ryzyka, u osób
młodszych
S (RIC)
CO (RIC)
D
przewlekła białaczka
szpikowa
faza przewlekła, gdy blokery kinazy tyrozynowej są nieskuteczne, lub faza akceleracji
S
S
D
przełom blastyczny
D
NR
NR
osteomielofibroza u młodszych osób,
we wczesnej fazie choroby
CO
D
D
zespoły
mieloproliferacyjne
chłoniaki złośliwe nieziarnicze
NHL agresywne: z obwodowych komórek T
i rozlany z B
CR1, wskaźnik ryzyka aaIPI 2–3
wszystkie NHL
agresywne nawracające
CR >1, PR
D
D
S
NHL o mniejszej
złośliwości
CR1
NR
NR
D
nawrót; CR >1
CO
D
S
chłoniak Hodgkina
CR1, większe ryzyko
NR
D
szpiczak plazmocytowy
przewlekła białaczka
limfocytowa 2
CO
choroba nawrotowa, CR >1, PR
CO
CO/D
S
postać oporna
D
D
D
CR1
NR
NR
S
po progresji CR >1, PR, stopień ryzyka duży
CO
D
S
grupa dużego ryzyka, dobry stan biologiczny
CO
CO
jako konsolidacja
D
nowotwory lite
rak sutka
z komórek zarodkowych
rak jajnika
D
nawroty chemiowrażliwe
S
oporne
NR
resztkowa choroba
D
oporne
NR
glejak
D
rak płuc
drobnokomórkowy
D
inne postacie
NR
aplazja szpiku
ciężka niedokrwistość
aplastyczna
wiek <20 lat
S
S
–
wiek >40 lat
CO
CO
–
choroby autoimmunologiczne
twardzina układowa
D
stwardnienie rozsiane
D
toczeń trzewny
D
amyloidoza
D
* przy ryzyku przeszczepienia wg skali EBMT <2 punktów
Skróty: aaIPI – skorygowany co do wieku międzynarodowy wskaźnik ryzyka, CR >1 – kolejne remisje uzyskane po wznowach, CO – wskazanie
uzasadnione, wymagające jednak potwierdzenia w ramach protokołów klinicznych, D – stosowanie eksperymentalne w ramach badań klinicznych,
NR – na ogół nierekomendowane, RIC – częściej stosuje się przygotowanie do przeszczepienia o zredukowanej intensywności, S – wskazanie
standardowe oparte na badaniach klinicznych
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych
3
takie wskazania określano jako CRP (clinical re­
search protocols). W każdym takim przypadku
należy przekazać choremu informacje o jego stanie oraz zaletach i wadach przeszczepienia. Niezwykle ważna jest świadoma zgoda i współpraca
pacjenta. Zabiegi takie powinny być wykonywane w ośrodkach specjalistycznych o dużym
doświadczeniu.
3
Kategoria „rozwojowa” – D (developmental) –
dotyczy przypadków, w których doświadczenie
jest jeszcze zbyt małe, by można było wyciągnąć
wnioski dotyczące skuteczności zabiegu, i konieczne jest gromadzenie obserwacji o przebiegu leczenia oraz ich kreatywne analizowanie. Zaleca się,
by takie zabiegi wykonywać w ramach badań klinicznych lub przynajmniej z dokładnym raportem,
w ośrodkach posiadających akredytację jakości
JACIE (www.jacie.org), i zgłaszać do rejestru
EBMT z podaniem dokładnych danych klinicznych (formularz B, www.ebmt.org).
4
Kategoria „na ogół niezalecane” – NR (gen­
erally not recomended) – oznacza brak wskazań
do HSCT głównie z 2 powodów:
a według aktualnych danych inne leczenie daje dobre wyniki (np. chorzy z białaczką
promielocytową lub limfoblastyczną bez czynników ryzyka w pierwszej całkowitej remisji
– CR1)
b
choroba jest bardzo zaawansowana i/lub
stan chorego jest zbyt ciężki, by można było
zastosować przeszczepienie (np. chorzy bez remisji, w podeszłym wieku ze współistniejącymi
chorobami itp.).
Należy dodać, że takich chorych można w szczególnych sytuacjach leczyć przeszczepieniem w referencyjnych ośrodkach, najlepiej w ramach badań klinicznych, z intencją ratowania życia i przyczyniania się do postępu w leczeniu.
Wpływ rodzaju przygotowania do przeszczepienia
(kondycjonowania) na wskazania do tego leczenia Sposoby przygotowania do przeszczepienia są bardzo różne i polegają na zastosowaniu skojarzenia leków (środki alkilujące, antymetabolity, przeciwciała naturalne lub monoklonalne) lub na napromienianiu całego ciała w połączeniu z podaniem leków. Te podstawowe metody prowadzą
do całkowitego zniszczenia szpiku biorcy i nazywane są mieloablacyjnymi. Ich zaletą jest silniejsze działanie przeciwko resztkom nowotworu
oraz łatwiejszy wszczep i w związku z tym mniejsze prawdopodobieństwo wznowy choroby. Istotną wadą jest natomiast toksyczność powodująca
więcej powikłań infekcyjnych i uszkodzeń narządów. Jest to główną przyczyną tzw. bariery wieku dla przeszczepienia, która jeszcze niedawno
wynosiła około 40 lat i którą można było powoli podwyższać dzięki postępowi w technice przeszczepienia i leczeniu wspierającemu.
Przełomowe znaczenie miało wprowadzenie
RIC1,4 , nazywanego również minitransplantacją,
transplantacją niemieloablacyjną itp. Z biologicznego punktu widzenia kondycjonowanie typu
RIC obejmuje przygotowanie, które niecałkowicie
4
usuwa szpik (niemieloablacyjne), i takie, które
dzięki doborowi dawki na podstawie wyników
badań ma minimalną, trudną do uniknięcia toksyczność, ale jest dla większości pacjentów mieloablacyjne. W przypadku RIC powikłania wczesne
występują rzadziej, ale zadanie usunięcia resztek
choroby i szpiku biorcy spada na limfocyty dawcy.
Dlatego przeszczepienie takie wymaga dużej liczby przeszczepianych komórek i często ponownego
ich odszczepienia lub podania limfocytów dawcy.
Ponadto przez kilka miesięcy konieczne jest bardzo staranne prowadzenie pacjentów, zapobieganie infekcjom oraz śledzenie chimeryzmu i resztkowej choroby nowotworowej. Z wielu badań jednoznacznie wynika bowiem, że przeszczepienia
po RIC są wprawdzie związane z mniejszą śmiertelnością zależną od przeszczepu, ale jednocześnie
z większym prawdopodobieństwem nawrotu choroby. Dzięki nim jednak wskazania do przeszczepienia można rozszerzyć na osoby w gorszym stanie biologicznym, tj. znacznie starsze lub z innymi
współistniejącymi chorobami. Publikowano doniesienia o wykonaniu przeszczepień od rodzeństwa u osób w wieku ≤75 lat oraz przeszczepieniach od niespokrewnionych dawców u biorców
w wieku ≤70 lat.4
Określenie ryzyka związanego z zabiegiem przeszczepienia przy ustalaniu wskazań Przy po-
dejmowaniu decyzji o przeszczepieniu należy
uwzględnić nie tylko zalecenia dotyczące wskazań, ale również ryzyko związane z zabiegiem. Pomocne są tu kryteria zaproponowane wcześniej
dla przewlekłej białaczki szpikowej, a ostatnio
rozszerzone na inne wskazania, znane jako kryteria EBMT.1 Uwzględniają one następujące elementy, każdy z wartością w punktach:
1 zaawansowanie choroby: „wczesna faza”
(np. ostra białaczka szpikowa [acute myelogenous
leukemia – AML] w pierwszej remisji – CR1) – 0 pkt,
„pośredni stopień” (np. AML w drugiej całkowitej
remisji – CR2) – 1 pkt, „choroba zaawansowana”
(np. AML oporna na leczenie) – 2 pkt
2
wiek w przedziałach: <20 lat – 0 pkt, 20–40
lat – 1 pkt, >40 lat – 2 pkt
3
okres do przeszczepienia: <12 mies./>12 mies.
– 0 lub 1 pkt
4
przeszczepienie: od rodzeństwa – 0 pkt,
od niespokrewnionego dawcy – 1 pkt
5 płeć dawcy: żeńska dla biorcy mężczyzny –
1 pkt, inne kombinacje – 0 pkt.
W sumie ryzyko ocenia się w skali 0–7 punktów.
Znajduje ono odzwierciedlenie w różnych ustalanych statystycznie prawdopodobieństwach długości przeżycia i dlatego należy je uwzględniać
przy kwalifikacji do operacji. Ostatnio zaleca się
dodanie jednego punktu dla złego stanu ogólnego
w skali Karnowskiego <80, wieku dla dawcy >50
lat i dla sytuacji, gdy dawca i biorca nie przebyli zakażenia wirusem cytomegalii. Odejmuje się
natomiast 1 punkt dla przeszczepów syngenicznych, tj. od bliźniaka jednojajowego i dla dawców
niespokrewnionych wykazujących 10-punktową
zgodność na poziomie alleli.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (11)
Charakterystyka kliniczna wskazań Dla ogólnej
orientacji wskazania do przeszczepienia zestawiono w tabeli , uwzględniając rozpoznanie, zaawansowanie choroby oraz rodzaj zabiegu. Jak
już wspomniano powyżej, takie zestawienie może
ułatwić przyswojenie sobie ogólnych zasad, nie
może natomiast stanowić podstawy kwalifikacji do zabiegu. Tabelkę opracowano na podstawie wcześniejszych opracowań EBMT z poprawkami wynikającymi ze zmian we wskazaniach
i nazewnictwie.
AML wyróżnia się pod względem częstości zastosowania. W 2007 roku przeszczepienia w tej
chorobie stanowiły 33% z 8289 przeszczepów
alogenicznych i 15,6% z 20 517 transplantacji
u nowo zgłoszonych chorych 3 . Wyleczalność tej
białaczki z zastosowaniem HSCT wynosi około
50% u dorosłych i 70% u dzieci. U chorych z grup
dużego i średniego ryzyka określonego na podstawie badań cytogenetycznych i molekularnych
zabieg należy wykonać możliwie szybko, nawet
z pominięciem fazy konsolidacji. Alotransplantacja jest w tych przypadkach skuteczna nawet
przy niepełnej remisji dzięki silnemu mechanizmowi przeszczep przeciwko białaczce (graft ver­
sus leukemia – GVL). W przypadku braku dawcy
wśród rodzeństwa u osób z grupy większego ryzyka i osób młodych należy dążyć do przeszczepienia od niespokrewnionego dawcy, przy czym
u starszych z kondycjonowaniem RIC; w innych
przypadkach skuteczne okazuje się autoprzeszczepienie. W zespołach mielodysplastycznych
alloHSCT jest skuteczna, jeśli leczenie zastosuje się wcześnie. Ponieważ są to na ogół chorzy
w podeszłym wieku, wykonuje się przeszczepienia z wykorzystaniem RIC.
W ostrej białaczce limfoblastycznej (acute lym­
phoblastic leukaemia – ALL) związanej z dużym ryzykiem najlepszą opcję stanowi alloHSCT po konsolidacji, zwłaszcza jeśli dawca jest członkiem rodziny (długoletnie przeżycia >60%). W przypadku ALL z chromosomem Ph leczenie kojarzy się
z blokerami kinazy tyrozynowej. W ALL mechanizm GVL jest słabszy i dlatego przy przeszczepieniu od dawców niespokrewnionych ryzyko
związane z zabiegiem nie jest zrównoważone wystarczająco małym wskaźnikiem nawrotów, z kolei po autoHSCT powikłania wczesne występują
rzadko, ale wskaźnik nawrotów jest duży. Wskaźniki wyleczalności u dorosłych ocenia się w takich
przypadkach na 40%.
W przewlekłej białaczce szpikowej alloHSCT
jest na razie jedyną metodą umożliwiającą wyleczenie około 80% chorych, jeśli zabieg wykonuje się w fazie przewlekłej, w ciągu roku od rozpoznania. Mimo to wprowadzenie łatwych do zastosowania i bardzo skutecznych inhibitorów kinazy tyrozynowej (tyrosine kinase blockers – TKB;
imatinib, dazatynib, nilotinib) – sprawiło, że leczenie HSCT stało się drugoplanową opcją, braną pod uwagę u chorych wykazujących oporność
lub nietolerancję TKB. Leczenie TKB trzeba stosować przez całe życie, a późne objawy uboczne
tych leków nie są jeszcze znane, dlatego u bardzo
młodych osób trzeba ponawiać ocenę wskazań
do HSCT we wczesnym okresie leczenia TKB.
W przypadku chłoniaków złośliwych zaleca się
autoHSCT jako postępowanie standardowe w postaciach nawrotowych wykazujących wrażliwość
na leczenie. Stosuje się je najczęściej w kolejnych
remisjach po nawrocie. Leczenie w pierwszej remisji rozważa się u chorych z dużymi wskaźnikami ryzyka; mieści się ono w pojęciu wskazań
klasy CO lub D. W opornych postaciach, zwłaszcza gdy zajęty był szpik, uzasadnione jest zastosowanie alloHSCT.
Aktualnie największą liczbę autoHSCT wykonuje się w szpiczaku plazmocytowym, w którym uznano ją za element leczenia konsolidującego po uzyskaniu remisji. Można je zastosować jako dwa kolejne zabiegi – tzw. tandemowe autoHSCT. U osób młodych jako jedyną opcję
dającą szansę na wyleczenie należy rozważyć
aloprzeszczepienie.
W odniesieniu do chorób nienowotworowych
alloHSCT ma ustaloną pozycję w przypadku ciężkiej aplazji szpiku i różnych wrodzonych zaburzeń hematologicznych. HSCT w chorobach autoimmunologicznych stosuje się w ramach badań klinicznych.
Piśmiennictwo
1 Apperley J, Carreras E, Gluckman E, et al. Haematopoietic Cell Transplantation Stem. ESH-EBMT Forum Service Editore, Genoa, 2008.
2 Dreger P, Corradini P, Kimby et al. Indications for allogeneic stem cell
transplantation in chronic lymphocytic leukemia: the EBMT transplant consensus. Leukaemia. 2007; 21: 12-27.
3 Gratwohl A, Baldomero H, Fraudorfer K et al. The EBMT activity survey
2006 on hematopoietic stem cell transplantation: focus on the use of cord
blood products. Bone Marrow Transplantation, 2007; 38: 1-19.
4 Ljungman P, Urbano Ispizua A, Cavazzana‑Calvo M et al. Allogeneic and
autologous transplantations for haematological diseases, solid tumors and
immune disorders; Definition and current practice in Europe. Bone Marrow
Transplantation, 2006; 37: 439-449.
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych
5