formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
MIKOŁAJKOWA NOC KODOWANIA
Centrum EDUKACJA, 02.12.2016 r.
imię i nazwisko uczestnika ………………………………………………………………….…………………………………………………………..
data urodzenia uczestnika ………………………………………………………………….…………………………………………………………..
nazwa szkoły uczestnika, miejscowość ………………………………….……….……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
uczestnik jest uczniem klasy ……………………………………………………………………….………………………..………………………..
adres zamieszkania uczestnika ……………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
telefon rodzica/opiekuna prawnego ……………………………………..…………………………………….…………………………………
adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego ………………………………………..…………………….……………………………………..
Wybrany moduł warsztatów programowania:
⃝ LATAJĄCY KOT MIKOŁAJ (uczniowie klas 1-3)
⃝ WALKI ROBOTÓW LEGO (uczniowie klas 4-6)
⃝ OBRONA TWIERDZY (uczniowie klas 4-6)
………………………………………………………………………………………………………………
data i podpis rodzica / opiekuna prawnego
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
MIKOŁAJKOWA NOC KODOWANIA
Ja, niżej podpisana/y, …………………………….………………………………………………………………………………………………………..…….
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
zamieszkała/-y w …………………………………………………………………………………………………………...…………………..………………….
(kod pocztowy, miejscowość)
ulica …………………………………………………………………………………………………………………….., nr ……………………………….………. ,
legitymująca/-y się dowodem osobistym ………………………………………………………………………………………………….……………
(seria i numer dowodu osobistego)
wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego …………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
nr PESEL …………………………..……………………………………………………ur. ……………………………………………………………………….. ,
zamieszkałego ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(kod pocztowy, miejscowość)
ulica …………………………………………………………………………………………………………………….., nr ………………………………………. ,
w MIKOŁAJKOWEJ NOCY KODOWANIA organizowanej w dniu 02.12.2016 r. przez Centrum EDUKACJA z siedzibą
w Bielsku-Białej, ul. 3 Maja 31.
Równocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka do celów związanych z organizacją,
realizacją i promocją NOCY KODOWANIA.
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie danych osobowych dziecka/podopiecznego zawartych
w niniejszym zgłoszeniu do celów związanych z działalnością Centrum EDUKACJA z siedzibą w Bielsku-Białej, ul.
3 Maja 31. zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101. poz. 926
z późn. zm.)
………………………………………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………………………………
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego