Faktoring Zał. nr 2 do Wniosku

Załącznik nr 2
do wniosku o świadczenie
usług faktoringowych
ANKIETA
NA TEMAT DŁUŻNIKA
1. Nazwa / imię i nazwisko:
2. Siedziba / adres:
3. Forma organizacyjno - prawna, data powstania, miejsce rejestracji, organ dokonujący
rejestracji:
4. Numery identyfikacyjne REGON i NIP :
5. Rodzaj prowadzonej działalności:
6. Kierownictwo firmy ( imię i nazwisko, stanowisko służbowe, telefon ):
7. Wspólnicy / główni udziałowcy / głowni akcjonariusze (udział procentowy):
8. Osoby upoważnione do reprezentowania Dłużnika:
9. Osoby upoważnione do przyjmowania i potwierdzania faktur (wzory podpisów i pieczątek w
załączeniu):
10. Rachunki bankowe Dłużnika:
11. Informacje o dotychczasowych kontraktach pomiędzy Zbywcą a Dłużnikiem:
1) data pierwszej dostawy zrealizowanej przez Zbywcę dla Dłużnika :
2) wartość sprzedaży zrealizowanych przez Zbywcę na rzecz Dłużnika:
- w ubiegłym roku : ................................. % sprzedaży Zbywcy
- w okresie ...................... miesięcy bieżącego roku ( od początku roku do końca poprzedniego
miesiąca ): ............................................. % sprzedaży Zbywcy
- średnio miesięcznie w okresie ostatnich trzech miesięcy ( do końca poprzedniego miesiąca):
3) wartość należności od Dłużnika:
- według stanu na koniec poprzedniego kwartału, tj. na dzień :
w tym należności przeterminowane:
- według stanu na koniec ubiegłego miesiąca to jest na dzień :
w tym należności przeterminowane:
- według stanu na dzień :
w tym należności przeterminowane :
4) tryb realizacji dostaw / sprzedaży (umowy, zlecenia, zamówienia, forma zamówienia -pisemna
/ telefoniczna itp.), realizowane i planowane umowy pomiędzy Zbywcą a Dłużnikiem,
realizowane i złożone zlecenia / zamówienia Dłużnika, harmonogram realizowanych
i planowanych transakcji ( kopie w załączeniu ):
5) tryb rozliczeń pomiędzy Zbywcą a Dłużnikiem (m.in. warunki i terminy płatności, sposób
przekazywania faktur, zabezpieczenia płatności, ewentualne dodatkowe koszty):
6) zwłoka w regulowaniu płatności przez Dłużnika (liczba dni, częstotliwość – stała,
sporadyczna):
7) działania podejmowane przez Zbywcę w stosunku do Dłużnika w przypadku nieterminowego
regulowania faktur:
8) reklamacje zgłaszane przez Dłużnika (udział w wartości dostaw – za ubiegły rok, w bieżącym
roku, przyczyny, sposób załatwienia)
12. Informacje o sytuacji ekonomiczno-finansowej i organizacyjno - prawnej Dłużnika oraz
opinia Zbywcy o Dłużniku :
13. Do niniejszej informacji dołączamy następujące dokumenty dotyczące sytuacji ekonomicznofinansowej i dokumenty formalno-prawne Dłużnika :
Oświadczamy, że nie są nam znane inne fakty świadczące :
o braku zdolności płatniczej Dłużnika lub możliwości wystąpienia braku zdolności
płatniczej w przyszłości,
o tym, że Dłużnik znajduje się w stanie przekształcenia, reorganizacji, podziału,
likwidacji, w postępowaniu upadłościowym i naprawczym.
......................................................
...........................................................
(miejscowość, data)
(pieczęć firmowa oraz podpisy osób
reprezentujących Zbywcę)
2