Kurs VNG 2014 - prof. Zamysłowska

Nystagmografia
Dr hab. med. Ewa ZamysłowskaSzmytke
Zapis ruchów gałki ocznej
•
•
•
•
•
Sakkady
Wolne śledzenie
Optokineza
Oczopląs spojrzeniowy
Oczopląs wywołany bodźcem
kalorycznym, kinetycznym
Sakkady
Przesuwanie spojrzenia podczas ruchu obiektu na tle otoczenia (i również
ruchów głowy) wymaga stabilizacji obrazu. Sakkady to szybkie, skokowe
ruchy gałek ocznych, które uzupełniają odruch VOR oraz wolne ruchy
śledzenia i optokinezy. pozwalają na przenoszenie wzroku z jednego
obiektu fiksacji na inny.
kora prążkowa i
okołoprążkowa
płata potylicznego
receptory
plamki
żółtej
ciemieniowe
pole oczne
(sakkady
odruchowe)
czołowe pole
ocznego
(sakkady
zależne od woli)
wzgórki górne
blaszki czworaczej
twór
siatkowaty,
pęczek
podłużny
przyśrodkowy
nerwy okoruchowe
robak
móżdżku i
jądro
wierzchu precyzja
sakkad
Śledzenie
Ruch o niskiej częstotliwości, prędkości około 70°/s,
latencja ok 100–200 ms
kora prążkowa i
okołoprążkowa
płata potylicznego
receptory
plamki
żółtej
środkowe i
przyśrodkowogórne pole
skroniowe
Czołowe i
dodatkowe pole
oczne (zależne
od woli)
grzbietowo-boczne jądro
mostowe skrzyżowanie
część kłaczkowogrudkowa
móżdżku
(móżdżek
przedsionkowy)
Robak i
jądro
wierzchu
J przedsionkowe
ruchy poziome
nerwy okoruchowe
E. Koziorowska-Gawron, S. Budrewicz, K. Jadanowski. Patofizjologia zaburzeń gałkoruchowych w niektórych schorzeniach ośrodkowego
układu nerwowego
Sakkady
Błędy pomiaru
• Nieprawidłowa kalibracja przy porażeniu
mięsni okoruchowych (np. porażenie n VI)
lub niepełnym polu widzenia
• Przy występowaniu zeza, dużej różnicy
ostrości wzroku pomiędzy oczami
wskazany zapis oka silniejszego.
• Zez obuoczny?
Sakkady
Parametry oceniane: prędkość, latencja i precyzja.
Prędkość- zależy od sposobu rejestracji okulografii.
zwolnienie sakkad
poziomych i pionowych: leki uspokajające, przeciwdepresyjne,
przeciwpadaczkowe,
choroby neurodegeneracyjne: zmiany zwyrodnieniowe móżdżku,
niektóre miopatie, miastenia
pionowych – zmiany w śródmózgowiu (PSP, choroby tarczycy).
Zwolnienie sakkad poziomych – ogniska uszkodzeń w moście
(INO), porażenie n VI, choroby mięśni oka, krwawienia
Zbyt szybkie sakkady – błąd kalibracji
Asymetria sakkad – asymetria między okiem prawym i lewym lub
między przywodzeniem i odwodzeniem (INO), uszkodzenia kory
ciemieniowo-potylicznej. Niepełne pole widzenia.
Sakkady
Latencja: nie zależy od metody rejestracji, zależy od ostrości, jasności,
kontrastu „celu” i przewidywalności, ostrości wzroku
• wydłużenie latencji – głównie nieuwaga pacjenta, uszkodzenia
móżdżku (+hipometria) i jąder podstawy (+ hipermetria)
Dysmetria, czyli nieprawidłowe (zbyt małe lub zbyt duże) wychylenia).
Korekcje większe (>2 ) i powtarzalne (50% zapisu) mogą
świadczyć o uszkodzeniach móżdżku, INO, deficytach pola
widzenia, przy zaćmie. Hipometria może być również u osób
zdrowych.
• Korekcje znacznego stopnia i powtarzalne w chorobach jąder
podstawy (ch. Parkinsona, porażenie nadjądrowe- hipometria
sakkad zależnych od woli).
• Niedowład lub porażenie skojarzonych, poziomych sakkad –
uszkodzenie okolicy okołośrodkowego mostowego tworu
siatkowatego.
Zapis sakkad w płaszczyźnie poziomej
pionowej
Maksymalna prędkość
sakkad dochodzi do 700/s
(dla amplitudy do 20)
Czas trwania sakkad (30-100
ms) i prędkość maksymalna
wzrastają wraz z amplitudą,
nie zależą od wieku i płci.
Latencja, czyli czas
opóźnienia ruchu wynosi
około 150–250 ms,
Sakkady zapis prawidłowy, obuoczny
Wpływ takie czynniki, jak zmęczenie, stosowanie leków, zmienność
międzyosobnicza i wewnątrzosobnicza.
dysmetria i asymetria
Zapis malejący
wykładniczo miastenia,
uszkodzenia móżdżku,
artefakty zapisu
Śledzenie
• Podążanie okiem za wolno poruszającym
się obiektem.
• Ruch obiektu sinusoidalny (przyśpieszazwalnia) lub trójkątny(stała prędkość).
• Ocena wzmocnienia (stosunek prędkości
ruchu oka do prędkości ruchu celu)
• Wynik badania ściśle zależy od
współpracy pacjenta, uwagi, widzialności
celu, leków, wieku i płci.
Śledzenie
Symetryczne osłabienie wzmocnienia
T Hain: 3 grupy osób
• 1. Prawidłowa morfologia, wzmocnienie >0,8 –
prawidłowe śledzenie
• 2. Morfologia nieznacznie sakkadowa, gain 0,2-0,8 –
rozważyć wpływ leków, wieku, zaburzenia pola widzenia,
możliwe choroby oun.
• 3. Brak śledzenia, wzmocnienie <0,2, typowo
sakkadowa morfologia (ruchy śledzące zastępowane
sakkadami) – pewne zaburzenia oun.
Osłabienie niesymetryczne wzmocnienia - badanie bodźcem o stałej
prędkości
Śledzenie
•
•
•
•
•
Nieprawidłowa morfologia przy nakładaniu oczopląsu samoistnego
(w ciemności- pochodzenia przedsionkowego, w świetle –
ośrodkowego).
Znaczna różnica między prędkością gałek ocznych i poruszającego
się obiektu – śledzenia zastępowane sakkadami
Obustronne uszkodzenie móżdżku przedsionkowego – zaburzenia
ruchów gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej i pionowej we
wszystkich kierunkach
Zmiany ogniskowe w robaku móżdżku - tożstronne upośledzenie
śledzenia w płaszczyźnie poziomej,
Opóźnienie śledzących ruchów gałek ocznych - w parkinsonizmie, w
chorobie Alzheimera
Asymetria
Brak śledzenia
Brak uwagi
Badanie optokinezy
• Mniej wrażliwe na leki i brak współpracy z pacjentem
• Mniej czułe w wykrywaniu chorób układu okoruchowego
(suma dwóch mechanizmów śledzenia – centralnego,
plamkowego i obwodowego). Im mniejsze pole widzenia
tym bardziej widzenie centralne i konieczność aktywnej
współpracy badanego. Im widzenie bardziej centralne,
tym mniejsze różnice między śledzeniem a optokinezą.
• OKN może zostać zapisana u osób bez śledzących
ruchów oka – pozostaje zachowane widzenie obwodowe
w chorobach upośledzających widzenie centralne; przy
upośledzonym widzeniu obwodowym nie ma OKN.
• Odwrócony u osób z oczopląsem wrodzonym
OKN pełnego pola widzenia
Oczopląs optokinetyczny ma
kierunek fazy szybkiej przeciwny
do kierunku poruszającego się
bodźca (czyli kierunek fazy wolnej
jest zgodny).
Wartości normatywne OKN i SP
powinny być takie same
http://www.dizziness-and-balance.com/practice/okn.htm
Prawidłowy zapis
Optokineza u osoby z nasilonymi objawami
OKAN- optokinetic afternystagmus
oczopląs po-optokinetyczny
•
•
•
•
•
Oczopląs ten jest wynikiem działania ośrodkowego integratora
przechowywania prędkości (odpowiedzialny za wydłużenie stałej
czasowej odpowiedzi) z fazą szybką w tym samym kierunku, co
oczopląs optokinetyczny.
Powstaje po stymulacji optokinetycznej przy wyłączonej fiksacji
(zaciemnienie).
Niewielka wartość ok. 10 /s, czas wygaszania ok. 15s.
Parametry: początkowa prędkość, stała czasowa (zmniejszenie
Vmax do 37% wartości początkowej) i skumulowana prędkość fazy
wolnej* , gain (wzmocnienie)
Duża zmienność u tej same osoby
OKAN
Całkowity brak oczopląsu, skrócenie stałej czasowej,
zmniejszenie Vmax, asymetria odpowiedzi
– w jedno lub obustronnej hiporefleksji błędników
(jednostronna – silniejsza odpowiedź w kierunku ruchu
celu do uszkodzonego błędnika). DP tylko u ok. 50%
osób z całkowitym wypadnięciem funkcji jednego
błędnika.
- W uszkodzeniach ośrodkowych
Wydłużenie oczopląsu w Mal de Debarquement Syndrome
(MdDS)
Cechy oczopląsu
• Kierunek – według kierunku fazy szybkiej
• Rytm – regularność (istotna dyzrytmia przy zaburzeniach
kory mózgu i tworu siatkowatego)
• Kształt – porównanie szybkości fazy wolnej i szybkiej
• Amplituda
• Częstotliwość – w próbie kalorycznej, mniejsze
znaczenie diagnostyczne
• Czas trwania
• Prędkość fazy wolnej – najważniejszy parametr
Oczopląs samoistny i spojrzeniowy
Niezdolność do utrzymania spojrzenia na określonym
punkcie.
Oczopląs samoistny pochodzenia obwodowego
nieprawidłowa aktywność spoczynkowa kanałów
półkolistych po stronie prawej i lewej.
Zgodny z drugim prawem Aleksandra - najsilniejszy
poziomy oczopląs w kierunku spojrzenia w stronę
zdrową (oczopląs spojrzeniowy łączony z samoistnym, w
stronę fazy szybkiej oczopląsu samoistnego się sumują).
Tłumiony przez fiksację.
Supresja oczopląsu przez fiksację
• Tłumienie oczopląsu – współczynnik tłumienia (stosunek
SPV z i bez tłumienia. Norma ok. 50% w próbie
kalorycznej. Oczopląs kinetyczny tłumiony prawie do
zera.
• Zależy od wieku, nasilenia oczopląsu ‘wyjściowego’ oraz
możliwości utrzymania spojrzenia
• Tłumiony dobrze oczopląs obwodowy. Oczopląs
ośrodkowy – bez wpływu lub nasilany
Oczopląs spojrzeniowy Iº
Pozycja centralna
Spojrzenie w prawo
fiksacja
bez fiksacji
Oczopląs ośrodkowy
Świadczy o uszkodzeniu którejś ze struktur odpowiedzialnych za
utrzymanie spojrzenia: np. jąder przedsionkowych,
vestibulocerebellum, mięśni i jąder okoruchowych…
jednolicie poziomy, obrotowy lub pionowy (bijący w dół);
o charakterze wykładniczym,
zmieniający kierunek czasem samoistnie lub przy zmianie kierunku
spojrzenia;
nie tłumiony a często nasilany przez fiksację;
ze zmienną amplitudą fazy wolnej,
może zmieniać kierunek przy zbieżności oczu
może zmieniać kierunek czy nasilenie wraz ze zmianą pozycji głowy,
Może nie być skoniungowany (INO)
Z zaznaczonym oczopląsem „z odbicia” po powrocie do pozycji
centralnej (faza wolna w kierunku poprzedniego spojrzenia)
Oczopląs wrodzony
Zauważony wkrótce po urodzeniu
Zaburzenie fiksacji (często nasilany przez
fiksację), spojrzeniowy, narastający
wykładniczo (faza wolna), o dużej
amplitudzie
Różnicowanie z oczopląsem nabytym w SM,
po udarach pnia mózgu, w encefalopatii
Wernickego i każdym innym pochodzenia
ośrodkowego.
Oczopląs związany z wadami wzroku
Również należy do zaburzeń fiksacji.
Może występować u osób niewidomych, przy niedowidzenu
(znacznego stopnia wady wzroku, wady widzenia
barwnego, choroby siatkówki).
Oczopląs często bez fazy szybkiej, nieregularny, często
jednooczny lub nieskoniungowany.
Latent nystagmus – związany z zaburzeniami widzenia
obuocznego, widoczny po zasłonięciu jednego oka,
skierowany do oka otwartego.
fiksacja
bez fiksacji
Fale kwadratowe
• Nieprawidłowe sakkady oddalające oko z celu,
korekcyjna sakkada po ok. 200ms.
• Obserwowane w uszkodzeniach półkul mózgu,
móżdżku, wzgórka górnego, przy zezie.
• Kryterium patologii- częstotliwość.
• Częstotliwość wzrasta wraz z wiekiem oraz po
zniesieniu fiksacji.
• Znaczenie mają częste (min. 1/sek) i u młodych
ludzi.
Oczopląs pozycyjny, położeniowy
Wg Nylena
Typ I – zmiennokierunkowy: pojawia się natychmiast po
przyjęciu pozycji głowy, trwa cały czas utrzymania
pozycji, po zmianie pozycji zmienia kierunek
Typ II o stałym kierunku – nie zmienia kierunku przy
zmianie pozycji głowy
Typ III nieregularny, zmienia kierunek, często pionowy,
często w pozycji z odgięciem głowy, trwa cały czas
podczas utrzymania pozycji
Max. SPV powyżej 7-10 º/s;
Próba kaloryczna
Mechanizm: ogrzanie przewodu słuchowego
zewnętrznego zmienia temperaturę ucha
środkowego i w efekcie powoduje ruch
endolimfy w bocznym kanale półkolistym
do góry w kierunku bańki (ruch
ampulopetalny) i aktywację komórek
zmysłowych grzebienia bańki
Próba kaloryczna
Recommended procedure British Society of Audiology
Caloric test 2010
Parametry oceniane:
CP- niedowład kanałowy, porównanie odpowiedzi
kalorycznej z jednego ucha w stosunku do drugiego
DP- przewaga kierunkowa, porównanie wielkości (SPV,
czasu) oczopląsu w stronę prawą i lewą
Ocena dotyczy jedynie kanałów półkolistych bocznych i jest
ekwiwalentem testu obrotowego dla niskich
częstotliwości sinusoidalnych ruchu (<0,1 Hz).
Pobudliwość
Bodźce
Parametry bodźców stosowanych do stymulacji
• Woda
30 °C ± 0.4 °C
44 °C ± 0.4 °C
250 ml, przepływ 10 ml w ciągu 30 s
• Powietrze
24 °C ± 0.4 °C
50 °C ± 0.4 °C
8 l Przepływ 0.4 l w ciągu 60 s
Kolejność badań
• Próba kaloryczna jest ostatnim badaniem
• Kolejność bodźców: pomimo braku badań stosuje się najpierw wodę
zimną (UP/UL) potem ciepłą
• W przypadku wątpliwości technicznych ponowienie stymulacji po
zakończeniu całego testu.
CP według równania (Jongkees et al, 1962)
(Ciepła P+Zimna P) – (Ciepła L+ZimnaL) / (CP+CL+ZP+ZL) w
procentach
DP
(Ciepła P+Zimna L) – (Zimna P+CiepłaL) / (CP+CL+ZP+ZL) w
procentach
VNG - º/s wyliczana z prędkości fazy wolnej oczopląsu
Wartość bezwzględna i względna (z uwzględnieniem oczopląsu
samoistnego)
Te obliczenia nie powinny być stosowane u osób z perforacją
błony bębenkowej i patologią ucha środkowego.
Brak symetrii dostarczonego ciepła do kanałów półkolistych.
W tych przypadkach ocenia się jedynie istnienie odpowiedzi, bez
wartości liczbowej.
Ograniczenia
Pacjent powinien być kwalifikowany przez lekarza.
Powinien nie przyjmować leków uspokajających i hamujących zawroty
głowy co najmniej na 48 godzin przez badaniem.
Nie powinien pić alkoholu na 48 godzin przed badaniem.
Przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych, przeciwpadaczkowych i
innych leków neurologicznych powinno być zgłoszone i odnotowane na
wyniku badania.
Przed próbą kaloryczną wodną wykonywana jest tympanometria.
Szczytowa podatność błony bębenkowej (compliance ) >1.8 ml (do 2,8
ml – do decyzji lekarza).
Szczegółowa ocena ucha środkowego wskazana jest niezależnie od
stosowanego bodźca.
Przed i po próbie wodnej – badanie otoskopowe
Względne przeciwwskazania
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nadciśnienie tętnicze zdekompensowane, źle kontrolowane
Arytmia (bradykardia, MAS, niestabilna choroba wieńcowa, stan do
3-6 msc po zawale serca)
Brak współpracy pacjenta (np. znaczne otępienie)
Choroby psychiatryczne w stanie ostrym
Padaczka źle kontrolowana lub lekooporna
Operacje chirurgiczne oczu (3 msc)
Operacje chirurgiczne uszu (6 msc)
Znacznego stopnia hipermobilność błony bębenkowej.
Przed badaniem powinna zostać usunięta woskowina z przewodu
słuchowego zewnętrznego, wyleczone stany zapalne ucha
zewnętrznego i środkowego
Warunki badania
Ułożenie pacjenta:
Na wznak, głowa / ciało uniesione do 30º od płaszczyzny
poziomej.
W przypadku zeza, słabszego jednego oka – zapis jednooczny z
kamerą na oku prawidłowym, zdrowym.
Badanie w ciemności, usunięta fiksacja, pacjent patrzy na
wprost.
Osoba badająca powinna
• Dokładnie opisać pacjentowi kolejność i wykonywane
czynności (ogranicza strach)
• Rozmawiać z pacjentem
• Prosić o wykonywanie prostych lub bardziej skomplikowanych
zadań myślowych (odpowiedzi na pytania dotyczące np. trasy
przejazdu, wyglądu pokoju, odejmowanie po 2 od 100).
Tłumienie oczoplasu przez fiksację
• Po określeniu Vmax (początek spadku
odpowiedzi) należy odsłonić jedno oko i
poprosić o ufiksowanie wzroku przez pacjenta
na świecącym punkcie w odległości powyżej 50
cm nad głową.
• Współczynnik fiksacji
2Vfix / V przed + V po fiksacji
Normy
• Powinny być określone dla danego
laboratorium
• CP i DP ok. 20%
• Jeżeli SPVmax dla każdego z 4 pobudzeń
≤ 5 ° s-1 wynik może być niemiarodajny
(zależy od techniki zapisu i błędu
pomiarowego)
• Izolowane DP Halmagyi (2000).
Prawidłowa
Oczopląs samoistny
Deficyt po prawej
Całkowita arefleksja
Brak pobudliwości lewego
błędnika
•
Test wody z lodem przeprowadzany dla oceny odpowiedzi
resztkowej, choć 1/3 osób z brakiem pobudliwości przedsionka w
teście bitermalnym ujawniła prawidłową odpowiedź w teście wody z
lodem. Batuecas-Caletrio et al. The ice-water caloric test. (Acta Otolaryngol. 2009
129(12):1414-9
•
W ciągu 5-10s aplikujemy 2 ml wody o temp około 0ºC.
Test monotermiczny – ciepłą wodą (Keith 1991, Lightfoot et al. The
derivation of optimum criteria for use in the monothermal caloric screening test. Ear
Hear. 2009 30(1):54-62
pod warunkiem braku oczopląsu samoistnego i uzyskanej
odpowiedzi > 8°/s
Test jednoczasowej stymulacji obuusznej. Furman i wsp.: niewielka
zgodność między wynikami standardowej próby i testu
jednoczasowego, prawdopodobnie bardziej czuły w stosunku do
objawu zawrotu.
Furman JM et al. Alternate and simultaneous binaural bithermal caloric testing: a
comparison. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988 Jul-Aug;97(4 Pt 1):359-64.
Próby kinetyczne
Testy pobudzeń sinusoidalnych
1. Z bodźcem o narastającej i malejącej amplitudzie /
prędkości
Testy oczopląsu przedsionkowo- optokinetycznego VVOR
wzmocnienie (stosunek przyspieszenia oczopląsu do
przyspieszenia kątowego ruchu obrotowego) jest zwykle
bliskie jedności nawet przy obustronnym zniesieniu odruchu
przedsionkowo-okoruchowego.
Test VOR
COR szyjno-okoruchowy wzmocnienie norma do 0,2- 0,3
2. Testy z wychyleniami o stałej amplitudzie i prędkości:
0,04 Hz (Vmax 38°/s),
0,16 Hz (Vmax 121°/s),
0,08 Hz (Vmax 91°/s),
0,32 Hz (Vmax 121°/s),
0,1Hz (Vmax 75°/s),
0,64 Hz (Vmax 89°/s).
Parametrami ocenianymi są
• wzmocnienie (stosunek szybkości ruchu fotela do
szybkości ruchów oka),
• asymetria odpowiedzi w stronę prawą i lewą (przewaga,
º/s)
• przesunięcie w fazie ruchu oka w stosunku do wychyleń
fotela. Przesunięcie fazowe powinno być bliskie zeru
jeżeli nie występuje oczopląs np. spojrzeniowy,
wrodzony, fiksacyjny.
Testy przyspieszeń impulsowych
•„półobrót i nagłe zatrzymanie fotela”. V 20-40 °/s
•Nagłe zatrzymanie fotela, który porusza się ruchem jednostajnym
z prędkością 80°/s.
Parametry
•maksymalna prędkość fazy wolnej oczopląsu obrotowego [º/s]
•szybkość oczopląsu poobrotowego [º/s] wywołanego
zatrzymaniem fotela
•przewaga kierunkowa
•stała czasowa poobrotowa (czas potrzebny aby odpowiedź
zmalała o 37% swojej amplitudy), Wartość ta jest wyznaczana
jedynie w przypadku, gdy występuje spadek amplitudy oczopląsu.
•czas trwania oczopląsu
Testy pobudzeń sinusoidalnych u osoby z areflekją
Częstotliwość
Wzmocnienie
Faza
przewaga
0,04
0
154
0
0,08
0
82
0,1
0,16
0,03
229
0,1 P
0,32
0,14
88
0,3 L
0,64
0,29
58
0
VVOR
VOR
COR
0,71
0,12
0,37