Łagodny położeniowy zawrót głowy BPPV

Katarzyna Pierchała
Oczopląs w różnych patologiach układu
równowagi.
Aby zrozumieć oczopląs pochodzenia obwodowego…
Klinika Otolaryngologii WUM
Kierownik Kliniki: prof. K. Niemczyk
Konferencja Laryngologia przez przypadki
Warszawa 25-26 grudnia 2016
Morfologia oczopląsów samoistnych
obwodowych




Analiza 2D
Poziomo-obrotowy
Czysty oczopląs poziomy
Analiza 3D
Poziomo-obrotowy ze składową pionową w górę
Obrotowy ze składową pionową w dół !!!
Zapalenie neuronu przedsionkowego
 Przebieg ostry lub podostry
 Objawy zespołu przedsionkowego bez objawów
słuchowych
Oczopląs samoistny o kierunku przeciwnym
do uszkodzenia
Natężenie I-III*
Różna morfologia
Zgodny z prawem Alexandra
Prawo Alexandra
Nasilenie oczopląsu samoistnego
obwodowego wzrasta podczas patrzeniu
w kierunku jego fazy szybkiej, maleje podczas
patrzenia w kierunku fazy wolnej
Dlaczego?
Prawo Alexandra
 Sumowanie się oczopląsu obwodowego
i spojrzeniowego
 Oczopląs spojrzeniowy
niewydolność centralnego integratora mechanizmu
utrzymania spojrzenia
móżdżek (kłaczek) i pień mózgu
kompleks jądra przedsionkowego przyśrodkowego
i jądra nerwu podjęzykowego (rdzeń przedłużony)
Prawo Alexandra
 Oczopląs obwodowy w lewo
R
N
 Oczopląs spojrzeniowy
L
Oczopląs samoistny obwodowy,
prawo Alexandra
https://youtu.be/WJGFRTcgbOw
Zapalenie nerwu przedsionkowego górnego
 Najczęstsza postać NV (wynika z anatomii)
• Nerw przedsionkowy górny unerwia kanał górny i poziomy,
łagiewkę i przednio-górną część plamki woreczka
• Nerw przedsionkowy dolny unerwia kanał tylny i tylno-dolną
część plamki woreczka
• Droga nerwu przedsionkowego górnego jest dłuższa
i węższa, niż nerwu przedsionkowego dolnego
i nerwu pojedynczego
Zwój i nerwy przedsionkowe
Zapalenie nerwu przedsionkowego górnego
 Natychmiast po uszkodzeniu:
oczopląs poziomo-obrotowy w stronę przeciwną do
uszkodzenia ze składową pionową w górę (słaba, jak przy
doampułkowym przepływie endolimfy w kanale górnym - hamowanie)
pozioma
pionowa
obrotowa
Zapalenie nerwu przedsionkowego górnego
 Po 1-2 dniach:
zanikanie składowej obrotowej i pionowej
czysty oczopląs poziomy, o długim czasie zanikania
(może nigdy nie zanikać)
Zapalenie nerwu przedsionkowego dolnego
 Natychmiast po uszkodzeniu:
oczopląs obrotowy o kierunku przeciwnym do
uszkodzenia ze składową pionową w dół
Po 1-2 dniach:
zanikanie składowej obrotowej i pionowej
brak oczopląsu
nie do rozpoznania w rutynowych testach
przedsionkowych
symetria w próbie kalorycznej
(VHIT, VEMP)
Zapalenie neuronu przedsionkowego
Zapalenie nerwu przedsionkowego dolnego prawego
Analiza 3D
Analiza 3D Video-okulografia
LH – pozycja pozioma OL, RH – pozycja pozioma OP
LV - pozycja pionowa OL, RV – pozycja pionowa OP
LT pozycja obrotowa OL, RT – pozycja obrotowa OP
Zapalenie nerwu przedsionkowego dolnego
Zapalenie obu gałęzi nerwu przedsionkowego
 Natychmiast po uszkodzeniu:
oczopląs poziomo-obrotowy, bez składowej
pionowej
Z uwagi na szybkie zanikanie składowej obrotowej
i pionowej oczopląsu:
zapalenie nerwu górnego i zapalenie obu gałęzi
nerwu przedsionkowego są nie do odróżnienia na
podstawie morfologii oczopląsu samoistnego
Choroba Meniere’a
Jaki jest mechanizm zawrotu głowy podczas
ataku menierowskiego ?
o Skurcz naczyniowy ?
o Intoksykacja jonami potasu ?
• Teoria ruptur
• Niewydolność pompy jonowej
o Teoria drenażu
Gibson, W.P.R., Arenberg I.K. (1991) The circulation of endolymph and a new theory of
the attacks occurring in Meniere's disease. In ' Proceedings of The Third International
Inner Ear Symposium.' Ed Arenberg, I.K.pp 17-22 Kugler & Ghedini: Amsterdam.
Wątpliwości dotyczące teorii ruptur
w jaki sposób ruptury w obrębie ślimaka wpływają na układ
przedsionkowy, który jest tak odległy ?
Teoria przecieku jonów potasu
W komórkach zmysłowych przedsionka znajdują się wrażliwe na ciśnienie,
kanały potasowe. Uważa się, że zmiany ciśnienia hydrostatycznego endolimfy
(wodniak endolimfatyczny) odpowiadają za wzrost wypływu jonów potasu i w
następstwie za iglicowe wyładowania nerwu przedsionkowego po stronie chorej
Dlaczego ciśnienie
zmienia się tutaj?
Wątpliwości dotyczące teorii ruptur i wycieku
jonów potasu
o Podczas ataku potencjał ślimakowy powinien dramatycznie
spadać skutkując niedosłuchem
o McNeil C, Cohen M, Gibson WPR (2009)
słuch pogarsza się podczas ataku o nie więcej,
niż 10dB we wszystkich częstotliwościach
o Kierunek oczopląsu
o Bance M, Mai M, Tomlinson D (1991)
oczopląs podrażnieniowy przez 20 s,
potem oczopląs porażenny i ponowna zmiana
kierunku (recovery nystagmus)
Jak to wytłumaczyć intoksykacją jonami potasu ?
Teoria drenażu
Teoria drenażu
• worek endolimfatyczny
produkuje i usuwa
glikoproteiny aby wspomóc
przepływ podłużny
Teoria drenażu
• zatoka przewodu
endolimfatycznego
działa jak czasowy
rezerwuar nadmiaru
endolimfy, która wąskim
strumieniem przesuwa
się w przewodzie
endolimfatycznym
Teoria drenażu
• w uszach z wodniakiem
przewód
endolimfatyczny jest
wąski i endolimfa
przesuwa się wolniej w
kierunku ELS
• zatoka przewodu
endolimfatycznego
rozdęta przez nadmiar
endolimfy
Teoria drenażu
• nadmiar endolimfy w
zatoce otwiera zastawkę
Basta i następuje
gwałtowny wypływ
endolimfy do łagiewki
• nadmierna objętość
endolimfy w łagiewce
powoduje pobudzenie
narzadów osklepkowych
i powstaje atak
zawrotów głowy
Teoria drenażu
wąski kostny wodociag
przedsionka
ELS wydziela
glikoproteiny
ELS wydziela
glikoproteiny
no disturbance of the
vestibular portion because of
the utricular valve
Atak choroby Meniere’a
Mechanizm oczopląsu w ataku menierowskim
Przepływ doampułkowy w kanale
poziomym – oczopląs tożstronny
Przepływ dokanałowy – oczopląs
porażenny