Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie

Inwestor:................................................................................
...............................................................................................
Adres: ....................................................................................
Telefon: .................................................................................
Katowice, dn. ................................
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego w Katowicach
40-003 Katowice, Rynek 13
WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE
( wypełnić wszystkie trzy strony )
Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. nr 1409 j.t. z 2013 r. z późniejszymi
zmianami) wnoszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
nazwa zamierzenia budowlanego bądź obiektu budowlanego
..............................................................................................................................................................................
zrealizowanego przy ulicy ............................................................ w Katowicach, na działce .............................
obręb ................................................ zgodnie z pozwoleniem udzielonym przez Prezydenta Miasta Katowice
nr .......................... z dnia ............................ znak sprawy Wydziału Budownictwa Urzędu Miasta Katowice:
.......................................................................
.......................................................
podpis
Zgodnie z art. 57 Prawa budowlanego, do wniosku należy dołączyć:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
oryginał dziennika budowy,
oświadczenie kierownika budowy:

o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami (w razie
nieistotnych zmian w stosunku do projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanych w toku wykonywania robót, do zawiadomienia
należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu z naniesionymi zmianami; w przypadku takim, oświadczenie
kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego),

o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku
lub lokalu,
oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich
odpowiedniego zagospodarowania
protokoły badań i sprawdzeń : przewodów kominowych, instalacji i urządzeń technicznych (instalacji wodociągowej, kanalizacyjnej, gazowej,
elektroenergetycznej, oświetleniowej, centralnego ogrzewania, wentylacyjnej, klimatyzacyjnej, piorunochronnej, przeciwpożarowej, telefonicznej,
urządzeń dźwigowych, hydroforni, kotłowni, węzłów cieplnych, instalacji gazów technicznych i sprężonego powietrza, zbiorników ciśnieniowych, itd.),
dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej z rzędnymi wysokościowymi oraz informację
o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstw od tego projektu
potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy,
oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony niżej wymienionych organów:

Inspekcji Sanitarnej, 40-053 Katowice, ul. Barbary 17,

Państwowej Straży Pożarnej, 40-026 Katowice, ul. Wojewódzka 11,
UWAGA:
W przypadku, kiedy zgłoszenie dotyczy zakończenia budowy budynku mieszkalnego, zbiorowego zakwaterowania lub niemieszkalnego, należy wypełnić
znajdujące się na odwrocie tabele:

dla budynków mieszkalnych i mieszkaniach w budynkach niemieszkalnych tabelę A , B i D

dla budynków zbiorowego zakwaterowania tabelę B , C i D ( do budynków zbiorowego zakwaterowania należą: internaty, bursy, domy studenckie
i akademickie, hotele pracownicze, asystenckie, komunalne i turystyczne, motele, domy wczasowe i schroniska turystyczne, domy dziecka i młodzieży, zakłady wychowawcze, domy małego dziecka, żłobki i przedszkola tygodniowe, domy rencistów, domy pomocy społecznej, szpitale, sanatoria, klasztory, domy zakonne i tym podobne obiekty),

dla budynków niemieszkalnych tabelę C (budynek niemieszkalny, tzn. przemysłowy produkcyjny i energetyczny, transportu i łączności, handlowy
i usługowy, składowy, biurowy, ochrony zdrowia i opieki społecznej, oświaty nauki i kultury, itd.)
1
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O WYDANIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWNIE
Forma budownictwa
Liczba kond.
Pow. użytkowa
Kubatura bud.
Wyposażenie
nadziemmieszkań
(w m3)
mieszkań
2
nych
(w m )
Technologia
wznoszenia
budynku
1
2
3
1
2
1
2
4
5
6
3
4
3
4
5
7
6
8
5
6
7
TABELA A
WYJAŚNIENIA DO TABELI A
Forma budownictwa (zaznaczyć odpowiedni prostokąt)
1 - indywidualne realizowane z przeznaczeniem innym niż na sprzedaż lub wynajem
2 - indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem
3 - spółdzielcze
4 - przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego)
5 - komunalne
6 - społeczne czynszowe
7 - zakładowe
Wyposażenie mieszkań (zaznaczyć odpowiedni prostokąt)
1 - wodociąg
2 - wodociąg z sieci
3 - ustęp spłukiwany
4 - ustęp spłukiwany z odprowadzeniem do sieci
5 - łazienka
6 - centralne ogrzewania
7 - gaz z sieci
8 - ciepła woda dostarczana centralnie
Technologia wznoszenia bud. (zaznaczyć odpowiedni prostokąt)
1 - tradycyjna udoskonalona
2 - wielkopłytowa
3 - wielkoblokowa
4 - monolityczna
5 - kanadyjska
6 - inna
Rodzaj budynku
Własność
Budownictwo
Liczba mieszkań
według liczby izb
1 – jednoizbowe
Ogółem
2 – dwuizbowe
3 – trzyizbowe
4 – czteroizbowe
5 – pięcioizbowe
6–
sześcioizbowe
7–
siedmioizbowe
TABELA B
8 – osiem i więcej
1
1
1
1
5
2
2
2
2
6
3
7
4
8
3
Liczba izb
ogółem
WYJAŚNIENIA DO TABELI A
Budownictwo (zaznaczyć odpowiedni prostokąt)
1 – nowe
2 – rozbudowa
3 – adaptacja lub przebudowa
Własność (zaznaczyć odpowiedni prostokąt)
1 – prywatna
2 – inna
Główne przeznaczenie budynku
Rodzaj budynku (zaznaczyć odpowiedni prostokąt)
1 – mieszkalny
2 – niemieszkalny
Inwestor
budynku
Budynek
1
1
2
2
WYJAŚNIENIA DO TABELI C
Inwestor budynku (zaznaczyć odpowiedni prostokąt)
1 - indywidualny (osoba fizyczna, kościół lub związek wyznaniowy)
2 - inny
Budynek (zaznaczyć odpowiedni prostokąt)
1 - nowy
2 - rozbudowany
2
Kubatura
budynku
(w m3)
powierzchnia
użytkowa /
powierzchnia
zabudowy
(w m2)
TABELA C
TABELA D
Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m2 K)
Wskaźnik EP
w
kWh/(m2 rok)
ścian
zewnętrznych
przy
ti ≥ 16o C
1
2
dachu/stropodachu/
stropu pod
nieogrzewanymi
poddaszami lub
nad przejazdami
przy
podłogi na
gruncie w
pomieszczeniu
ogrzewanym
przy
okien
z wyjątkiem okien
połaciowych),
drzwi
balkonowych przy
ti ≥16o C
ti ≥ 16o C
ti ≥ 16o C
drzwi w
przegrodach
zewnętrznych lub
w przegrodach
między
pomieszczeniami
ogrzewanymi i
nieogrzewanymi
3
4
5
6
WYJAŚNIENIA DO TABELI D
W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W/(m 2 K), np. kilka
różnych współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem
izolacyjności cieplnej ( największą )
3
4