Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Aktualizacja 2007 „Światowej inicjatywy
rozpoznawania, prewencji i leczenia astmy”
– co nowego?
Paul M. O’Byrne
Firestone Institute for Respiratory Health, St. Joseph’s Hospital and McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada
Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (Global Initiative
for Asthma – GINA) została zainicjowana na początku lat 90.
XX w. pod auspicjami amerykańskiego Narodowego Instytutu
Serca, Płuc i Krwi (National Heart, Lung and Blood Institute
– NHLBI), wchodzącego w skład National Institutes of Health, oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Pierwszym celem tej inicjatywy było opracowanie wytycznych rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy możliwych do wdrożenia na całym świecie – zarówno w krajach rozwiniętych, jak
i rozwijających się. Do tej pory bowiem wytyczne rozpoznawania i leczenia astmy miały charakter lokalny (krajowy).
Od początku GINA ukazały się 4 główne wersje raportu. Trzecia wersja to pierwsze wytyczne postępowania w astmie oparte tak rygorystycznie na danych naukowych; czwartą wersję opisuję poniżej. We wszystkich wytycznych dotyczących astmy podkreśla się znaczenie prawidłowego rozpoznania astmy, z potwierdzeniem – gdy tylko jest to możliwe
– klinicznego podejrzenia u pacjenta z typowymi objawami
za pomocą obiektywnych wskaźników zmienności obturacji
oskrzeli lub ich nadreaktywności. Ponadto w tych wytycznych
z dużą konsekwencją wyznaczono cele leczenia, określono kryteria idealnej kontroli astmy i ustalono strategię stopniowego
zwiększania lub zmniejszania intensywności leczenia potrzebnego do utrzymania kontroli astmy. Do niedawna aby ustalić
sposób początkowego leczenia astmy, należało najpierw określić jej ciężkość. Jednak rozpoczynanie leczenia na podstawie
oceny ciężkości astmy jest skomplikowane i mylące. Skupienie się na ciężkości astmy bardzo utrudnia wdrażanie wytycznych, ponieważ wielu lekarzom nie jest łatwo ustalić stopień
ciężkości, zwłaszcza że taka ocena obejmuje nie tylko charakterystykę chorego, ale i odpowiedź na leczenie.
Adres do korespondencji:
Professor Paul M O’Byrne, MB, FRCPI, FRCP(C), Firestone Institute for Respiratory Health, St. Joseph’s Hospital, McMaster University, 1200 Main St West, Hamilton,
ON, Canada L8N 3Z5, phone: 001-905-521-2100 ext. 76373, fax: 001-905-521-4972,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 15.02.2008. Przyjęta do druku: 27.02.2008.
Zgłoszono sprzeczność interesów: Autor jest konsultantem firm: AstraZeneca,
CSK, Resistentia, a także czlonkiem rad doradczych firm: Topigen, Nycomed,
Merck.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 179‑180
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Z tych powodów w najnowszej wersji wytycznych GINA
z 2007 roku zrezygnowano z wymogu oceny stopnia ciężkości astmy w celu ustalenia potrzebnego leczenia, a jako parametr decydujący o wyborze terapii przyjęto kontrolę astmy.
Takie podejście jest nie tylko bardziej logiczne (jako że dobra
kontrola astmy jest głównym celem leczenia), ale i znacznie
łatwiejsze do ogarnięcia jako koncepcja kliniczna. Narzędzia
do oceny stopnia kontroli astmy są szeroko dostępne i sprawdzone. Kontrolę astmy można szybko ocenić i znacznie łatwiej niż dotychczas podejmować decyzje kliniczne. Leczenie
chorego na astmę staje się procesem cyklicznym, w którym
lekarz ocenia kontrolę astmy podczas pierwszej wizyty chorego i podejmuje decyzję o niezbędnym leczeniu. Następnie
podczas kolejnej wizyty pacjent jest oceniany ponownie, aby
stwierdzić, czy została uzyskana kontrola choroby. Jeśli tak,
leczenie się kontynuuje lub redukuje; jeśli nie – leczenie się
intensyfikuje.
Najlepszym wskaźnikiem skuteczności leczenia z punktu widzenia pacjenta jest idealna kontrola astmy, kiedy nie
ma żadnych objawów, czynność płuc jest prawidłowa, aktywność życiowa nie jest ograniczona i nie ma skutków ubocznych stosowanych leków. Niemniej jednak w wytycznych
GINA przyznano, że nie u wszystkich chorych leczenie będzie aż tak skuteczne. Astma jest niekontrolowana wtedy, gdy
chory ma dolegliwości wymagające przyjmowania leków doraźnych częściej niż 2 razy w tygodniu lub gdy się stwierdza
obturację oskrzeli (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa [FEV1] <80% wartości należnej lub jej stosunek
do pojemności życiowej [FEV1/VC] <70% wartości należnej). Wtedy chorzy wymagają intensyfikacji leczenia. W wytycznych GINA dostrzeżono też chorych, u których astma nie
jest w pełni kontrolowana i u których może być wskazane zintensyfikowanie leczenia, co wymaga przedyskutowania tego
z nimi. O takich chorych mówi się, że ich astma jest częściowo kontrolowana; właściwą decyzją w tym przypadku może
być niezmienianie planu leczenia. Ponadto nadal podkreśla się
mocno znaczenie edukacji pacjentów, obejmującej informacje
o chorobie, jej przyczynach i możliwościach terapii.
Paradygmat leczenia astmy według GINA opiera się
na 5 stopniach leczenia. Na każdym stopniu jest opcja preferowana i metody alternatywne. Stopień 1 to szybko działający
β2‑mimetyk przyjmowany w razie potrzeby. Na pozostałych
Aktualizacja 2007 „Światowej inicjatywy rozpoznawania, prewencji i leczenia astmy”...
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
4 stopniach stosuje się leki kontrolujące chorobę – od glikokortykosteroidów (GKS) wziewnych jako preferowanej opcji
w stopniu 2, do połączenia GKS wziewnych w dużych dawkach i GKS doustnych w stopniu 5. Decyzję o wyborze leczenia podejmuje się po ustaleniu stopnia kontroli astmy. Jeśli
astma jest kontrolowana, należy rozważyć zmniejszenie intensywności leczenia. I na odwrót – w astmie niekontrolowanej
trzeba zwiększyć intensywność leczenia o jeden stopień.
I wreszcie – aktualne wytyczne GINA są krótsze niż poprzednie wersje; ponadto dostępne są wydawane w formie kieszonkowych poradników mających poprawić stosowanie wytycznych w praktyce. Wytyczne GINA niezmiennie formułuje się na podstawie da­nych naukowych, a w internecie publikuje się aktualizacje oparte na szerokim przeglądzie
artykułów z recenzowanych czasopism naukowych z ostatniego roku. Prawdopodobnie ta nowa strategia, polegająca
na kierowaniu się stopniem kontroli astmy, zostanie powszechnie przyjęta w krajowych wytycznych leczenia astmy.
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)