Załącznik nr 12 do umowy o udzielenie wsparcia nr

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 12 do umowy o udzielenie wsparcia nr
OŚWIADCZENIE1
osoby zaangażowanej w realizację projektu ,,Świadczenie usług doradczych w PK KSU’’
realizowanego w ramach projektu systemowego PARP
Zapewnienie usług z zakresu rozwoju firmy dla przedsiębiorców oraz osób zamierzających rozpocząć działalność
gospodarczą w formule one-stop-shops
w ramach Poddziałania 2.2.1 PO KL
Niniejszym oświadczam, że:
I. TAK / NIE2 jestem zatrudniony/a w innych instytucjach uczestniczących w realizacji PO KL, tj. Instytucji
Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia), Regionalnych
Ośrodkach EFS, Krajowym Ośrodku EFS, Krajowej Instytucji Wspomagającej, w związku z zatrudnieniem
informuję, że w ......................................................................................................................................... (nazwa instytucji)
do moich obowiązków należy: ............................................................................................................................ ...........,
w związku z tym, nie zachodzi konflikt interesów ani podwójne finansowanie.
II. TAK / NIE2 jestem zaangażowany/a, jako personel projektu, w inny/e projekt/y finansowany/e w ramach PO KL
lub w ramach innych programów NSRO, w związku z powyższym przedstawiam informacje o moim
zaangażowaniu w innych projektach:
1. Nazwa projektu ……………………………………...…………….… Program ………… Zaangażowanie ………
…………………………………………………………………...…………….… (rodzaj umowy, wymiar zaangażowania)
2. Nazwa projektu …………….…..……………………………………. Program ………… Zaangażowanie ………
…………………………………………………………………...…………….… (rodzaj umowy, wymiar zaangażowania)
3. Nazwa projektu ……………………………………...…………….… Program ………… Zaangażowanie ………
…………………………………………………………………...…………….… (rodzaj umowy, wymiar zaangażowania)
III. TAK / NIE2 jako personel projektu w ramach przedmiotowego projektu Zapewnienie usług z zakresu rozwoju firmy
dla przedsiębiorców oraz osób zamierzających rozpocząć działalność gospodarczą w formule one-stop-shops jestem
zaangażowany/a w formie:
1. Rodzaj umowy ……………………………………..… Wymiar zaangażowania ……… Stanowisko ……………
2. Rodzaj umowy ……………………………………..… Wymiar zaangażowania ……… Stanowisko ……………
3. Rodzaj umowy ……………………………………..… Wymiar zaangażowania ……… Stanowisko ……………
jest to moja ……… umowa jako personel projektu w ramach przedmiotowego projektu, jednakże okoliczność ta nie
wpływa na prawidłową i efektywną realizację działań powierzonych mi w ramach przedmiotowego projektu.
Powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą
i przy zachowaniu należytej staranności.
………………………………………………………………………
Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
1
Oświadczenie wypełniają wszyscy pracownicy PW rozliczani w ramach umowy o udzielenie wsparcia, za wyjątkiem osób rozliczanych
w kategorii koszty administracyjne. Oświadczenie powinno być wypełnione po raz pierwszy w pierwszym dniu realizacji umowy o udzielenie
wsparcia, a następnie wypełniane każdorazowo przy zmianie stanu oświadczenia.
2
Niepotrzebne skreślić.