BURMISTRZ OLSZYNY UL. WOLNOŚCI 6 59

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr VII/31/2015
Rady Miejskiej w Olszynie z dnia 27 maja 2015 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst
jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm. )
Składający:
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie
gminy Olszyna
Miejsce składania:
Urząd Miejski w Olszynie; 59-830 Olszyna, ul. Wolności 6
Termin
płatności:
do 15-tego każdego miesiąca za miesiąc poprzedni
Termin składania:
W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub w
terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości
należnej opłaty
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
BURMISTRZ OLSZYNY
UL. WOLNOŚCI 6
59-830 OLSZYNA
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
PIERWSZA DEKLARACJA 
ZMIANA DANYCH 
W razie zmiany danych podać: datę powstania zmiany oraz jej uzasadnienie.
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
OSOBA FIZYCZNA 
OSOBA PRAWNA 
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA 
NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 
NAZWISKO
IMIĘ
DATA URODZENIA
PESEL/NIP
TELEFON, E-MAIL
D. ADRES ZAMIESZKANIA/ ADRES SIEDZIBY*
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR LOKALU
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
(Należy wypełnić, jeżeli adres nieruchomości jest inny niż adres zamieszkania)
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR LOKALU
F. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
 - WŁASNOŚĆ
 - UŻYTKOWANIE WIECZYSTE
 - POSIADANIE ²)
 - WSPÓŁWŁASNOŚĆ
 - ZARZĄD LUB UŻYTKOWANIE
(DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NALEŻY WSKAZAĆ W ZAŁĄCZNIKU A-Z DO
DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI )
G. OŚWIADCZAM, ŻE:
 - gromadzę odpady w sposób selektywny
 - nie gromadzę odpadów w sposób selektywny
 - na terenie mojej nieruchomości zagospodarowuję odpady zielone poprzez kompostowanie
H. OŚWIADCZAM, ŻE:
nieruchomość wyposażę w pojemniki na odpady we własnym zakresie
( zaznaczyć właściwy kwadrat )
 TAK
I.
 NIE
ZAMÓWIENIE NA POJEMNIKI NA ODPADY KOMUNALNE
(CZĘŚĆ I WYPEŁNIAJĄ WŁAŚCICIELE NIERUCHOMOŚCI, KTÓRZY W POZ .H ZAZNACZYLI „NIE”)
Zamawiam niżej wymieniony pojemnik na odpady ³):
1.) .........szt. pojemników o pojemności 110 litrów
2.) .........szt. pojemników o pojemności 240 litrów
3.) .........szt. pojemników o pojemności 1100 litrów
J. OŚWIADCZAM, ŻE:
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E faktycznie zamieszkuje.............osób.
…................(ilość osób) x..................(stawka opłaty )=.....................................(wysokość opłaty)
K. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ*
…............................................
/miejscowość, data/
….....................................................
/czytelny podpis/
POUCZENIE:
Zgodnie z art. 6n ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj.:
Dz. U. z 2013 r. poz. 1399, z późn. zm.), właściciele nieruchomości :
1. składają deklarację za opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi po raz pierwszy,
2. dokonują zmiany danych .
I.
Przez właścicieli nieruchomości rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki
organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające
nieruchomością.
II. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz.1619 z późn. zm.).
III. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Olszyny określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
IV. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku niewywiązania się właściciela
nieruchomości z obowiązku w zakresie selektywnego zbierania odpadów komunalnych Burmistrz Olszyny naliczy
opłatę jak za odbiór odpadów zmieszanych począwszy od miesiąca, w którym stwierdzono niewywiązywanie się z
obowiązku segregacji odpadów.
V. W przypadku uchwalenia nowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Burmistrz zawiadamia
właściciela nieruchomości o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wyliczonej jako iloczyn
nowej stawki opłaty i danych podanych w deklaracji. W takim przypadku właściciel nieruchomości nie jest
obowiązany do złożenia nowej deklaracji i uiszcza opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości
podanej w zawiadomieniu.
OBJAŚNIENIE:
¹) identyfikatorem podatkowym jest: PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem
PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów
i usług; NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu,
²) podać tytuł będący podstawą do władania daną nieruchomością ( np. dzierżawa, najem, posiadanie bez tytułu prawnego),
³) minimalna wielkość pojemników, w które ma być wyposażona nieruchomość została określona w Regulaminie
utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Olszyna.
* niepotrzebne skreślić
) załącznik A-Z wypełnia się w przypadku, gdy nieruchomość posiada więcej niż jednego właściciela.
4
W przypadku zakreślenia wyboru selektywnej zbiórki odpadów lub gromadzeniu bioodpadów w kompostowniku- będzie
ona podlegała bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązania się z selektywnego zbierania odpadów komunalnych lub
braku kompostownika organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzenie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi
odsetkami.
A-Z
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
1. DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwisko
Pierwsze imię, drugie imię
Numer PESEL
Data urodzenia
Nr telefonu
2. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
1. DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwisko
Pierwsze imię, drugie imię
Numer PESEL
Data urodzenia
Nr telefonu
2. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
1. DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwisko
Pierwsze imię, drugie imię
Numer PESEL
Data urodzenia
Nr telefonu
2. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu