Wniosek w formacie pdf
Transkrypt
Wniosek w formacie pdf
Oława, dn…………………. WNIOSKODAWCA ............................ …………………………………………………… imię i nazwisko / nazwa …………………………………………………………….... adres zamieszkania / siedziby – ulica nr ...................................................................... kod – miejscowość ...................................................................... nr tel. kontaktowego / e-mail Urząd Gminy Oława Pl. Marszałka J. Piłsudskiego 28 55 – 200 Oława WNIOSEK o przyłączenie do sieci kanalizacji sanitarnej Nazwisko i imię właściciela nieruchomości:..................................................................................... ......................................................................................................................................................... Adres zamieszkania: ………………………..…………………………................................................ ........................................................................................................................................................ Proszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia do sieci kanalizacyjnej dla nieruchomości położonej przy: ul. ...................................................................................................................... działka nr ...................................................................................................................... w miejscowości ............................................................................................................. 1.Planowana ilość odprowadzanych ścieków bytowych ................................. m3/m-c. ( dla celów wniosku, można przyjąć średnią ilość odprowadzanych ścieków na 1 osobę jako równa: 3 m3/m-c ) 2. Ilość zamieszkałych osób …...................................................................................... 3. Planowany termin rozpoczęcia odprowadzania ścieków ....................................................... 4. Budynek w trakcie budowy / budowa zakończona. (zaznaczyć właściwe ) .................................................................... / podpis / Załączniki: 1. Kserokopię dokumentu potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości. 2. Aktualna mapa sytuacyjno - wysokościowa w skali 1:500 lub 1:1000 ( nie dotyczy - mieszkańców Jankowic, Lizawic, Sobociska, Zabardowic. Miłonowa, Stanowic, Marcinkowic, Godzikowic – w przypadku budynków, których budowa nie została zakończona, należy załączyć plan zagospodarowania działki). 3. Pełnomocnictwo – w przypadku biur projektowych.