Oświadczenie o ilosci i celu zużycia wody oraz

Załącznik nr 1
do umowy nr ......................... z dnia .................
o zaopatrzenie w wodę lub odprowadzanie ścieków.
OŚWIADCZENIE O ILOŚCI I CELU ZUŻYCIA WODY
ORAZ RODZAJU ODPROWADZANYCH ŚCIEKÓW.
Nazwisko i imię / Nazwa ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................
Adres zamieszkania / Siedziba ..................................................................................................
....................................................................................................................................................
NIP ......................................................... PESEL ....................................................................
1. Przeznaczenie pobieranej wody z wodociągu na cele ( postawić znak X w odpowiedniej
kratce ) :
- woda do spożycia lub na cele socjalno – bytowe
- woda na potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład
albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi
i farmaceutycznymi lub na cele konfekcjonowania
- inne cele, w tym woda na cele przemysłowe
2. Czy Usługobiorca korzysta z innych źródeł wody niż wodociąg ( np. studnie przydomowe
z urządzeniem hydroforowym ) w obiekcie – nieruchomości wymienionej w § 1 pkt 1
umowy:
- TAK
- NIE
3. Ilość odprowadzanych ścieków:
a) ścieki bytowe ............................ m 3 / m-c
( podać wielkość średnią wyliczoną na podstawie
posiadanych rachunków za okres ostatniego roku lub na podstawie ilości zamieszkałych osób,
przyjmując 3 m3/m-c x osobę )
b) ścieki przemysłowe ................................................. m3 /d ( wypełniają tylko osoby – zakłady
które odprowadzają tego rodzaju ścieki ).
skład ścieków :
BZT5 ..................................................................................
ChZT .................................................................................
zawiesina ogólna ...............................................................
subst. ekstrahujące się eterem naftowym ..........................
azot ogólny ........................................................................
fosfor ogólny ......................................................................
suma metali ........................................................................
pH ......................................................................................
temperatura .........................................................................
4. Ilość zamieszkałych / zatrudnionych osób ..............................................................................
Oława, dnia ...................................
............................................
/ podpis /