1. Przebiegu służby wojskowej* 2. Przebiegu zastępcze

Konin, dnia …………20…… r.
………………………………………………………………….……….………
(stop. Imię nazwisko, imię ojca)
………………………………………………………….…………………………
(data urodzenia )
………………………………………………………………………………………
(miejsce zamieszkania- ulica, nr domu/ mieszkania)
…………………………………………………………………………….………
(kod pocztowy- miejscowość)
……………………………………………………………………………………
(telefon, adres e-mail )
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
w KONINIE
ul. Hurtowa 1
62-510 Konin
WNIOSEK
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia dotyczącego:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Przebiegu służby wojskowej*
Przebiegu zastępczej służby wojskowej*
Uregulowanie stosunku do służby cywilnej*
Rodzaju i okresu odbywania zastępczej służby wojskowej w latach 1949-1959
w formie przymusowego zatrudnienia w kopalni węgla, kamieniołomie,
zakładzie pozyskiwania i wzbogacania rud uranu*;
Służby wojskowej żołnierza z poboru 1949r. wcielonego do ponad
kontyngentowych brygad „Służby Polsce” i przymusowo zatrudnionego
w kopalni węgla i kamieniołomie*;
Przymusowego zatrudnienia żołnierzy w batalionach budowlanych w latach
1949-1959*
Okresu uczestnictwa w działaniach poza granicami państwa (misje)
Innej formy powszechnego obowiązku obronnego
.………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………………………………………………
(wymienić rodzaj obowiązku obronnego)
Wniosek uzasadniam koniecznością przedłożenia w/w zaświadczenia w
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę urzędu lub organu, dla którego potrzeb wniosek o zaświadczenie jest składane)
Załączniki …… na…… str.
……………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
* właściwe podkreślić
Nie podlega opłacie skarbowej (art.2 ust.1 pkt. 1 lit.. e) ustawy z dn. 16.11.2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. nr 225
poz.1635 z poźń. zm.)