Akcja 1.

Wniosek o fundusze w ramach programu „Młodzież w działaniu”
Akcja 1. – Młodzież dla Europy
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Wersja obowiazuj
˛ aca
˛ od 1 stycznia 2013 r.
Cz˛eść I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu
Numer projektu
Data stempla pocztowego/Data wpłyniecia
˛
Pełna nazwa Wnioskodawcy
Tytuł projektu
Rodzaj działania
Rodzaj Inicjatyw Młodzieżowych:
Czas trwania projektu
Prosz˛e podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do ewaluacji, oraz daty rozpocz˛ecia i zakończenia
samych działań inicjatywy.
Data rozpocz˛ecia projektu1
Data zakończenia projektu
Czas w dniach
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Miejsce realizacji projektu
Adres
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Kraj
Polska
Ogólne cele programu „Młodzież w działaniu”
Projekt
promuje aktywność obywatelska˛ młodzieży, a w szczególności obywatelstwo europejskie;
rozwija poczucie solidarności i promuje tolerancje˛ wśród młodzieży, w szczególności w celu wzmocnienia spójności
społecznej w Unii Europejskiej;
pogłebia
˛
wzajemne zrozumienie miedzy
˛
młodzieża˛ z różnych krajów;
przyczynia sie˛ do poprawy jakości systemów wspierajacych
˛
działania młodzieżowe i rozwoju potencjału organizacji
społeczeństwa obywatelskiego w zakresie problematyki i działań młodzieżowych;
promuje współprace˛ europejska˛ w zakresie problematyki i działań młodzieżowych.
Priorytety programu „Młodzież w działaniu”
Stałe priorytety tematyczne
Obywatelstwo europejskie
Uczestnictwo młodzieży
Różnorodność kulturowa
Właczanie
˛
młodzieży z mniejszymi szansami
1
Projekt może sie˛ rozpoczać
˛ najwcześniej po 3 miesiacach
˛
, a najpóźniej po 8 miesiacach
˛
od terminu składania wniosków. Projekt może trwać od 3 do 18
miesiecy
˛ .
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 1 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Priorytety roczne
Aktywne uczestnictwo młodych ludzi w wyborach do Parlamentu Europejskiego
Promocja zdrowego trybu życia poprzez aktywność fizyczna˛ oraz sport
Problem bezrobocia wśród młodzieży
Przyczynianie sie˛ do osiagni
˛ ecia
˛
wzrostu sprzyjajacego
˛
właczeniu
˛
społecznemu: walka z ubóstwem i marginalizacja˛
Kreatywność i przedsiebiorczość
˛
Obywatelstwo europejskie oraz prawa z niego wynikajace
˛
Priorytety krajowe
Jeśli dotyczy, prosz˛e wymienić
Główne tematy działania
Świadomość europejska
Mniejszości
Dialog miedzyreligijny
˛
Rozwój obszarów miejskich/wiejskich
Przeciwdziałanie dyskryminacji
Polityka młodzieżowa
Kultura i sztuka
Media i system informacji/Informacja młodzieżowa
Równość płci
Edukacja poprzez sport i zajecia
˛
na powietrzu
Niepełnosprawność
Zdrowie
Przeciwdziałanie dyskryminacji ze wzgledu
˛
na orientacje˛
seksualna˛
Środowisko
Dzieci
Młodzi migranci
Wolny czas
Ochrona zwierzat
˛
Dialog miedzypokoleniowy
˛
Społeczność Romska
Inne – prosz˛e wymienić:
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Streszczenie projektu
Prosz˛e przedstawić krótki opis projektu.
Jeżeli projekt zostanie zaakceptowany, fragment ten może być również
wykorzystywany w publikacjach. W zwiazku
˛
z tym należy tu przedstawić dokładne informacje dotyczace
˛ tematyki projektu, celu
oraz zaplanowanych metod pracy. Opis powinien odpowiedź na pytanie, dlaczego realizujecie projekt, jakie efekty zamierzacie
osiagn
˛ ać
˛ i jakimi metodami.
Streszczenie powinno być zwiezłe
˛
i jasne oraz nie powinno powtarzać informacji podanych w cz˛eściach I-IV.
Streszczenie w jezyku
˛
angielskim, niemieckim lub francuskim
Opis projektu powinien zawierać poniższe informacje w nastepuj
˛ acym
˛
porzadku:
˛
1. Uczestnicy
2. Temat
3. Cel
4. Zaplanowane działania i metody pracy
5. Efekty projektu
Streszczenie w jezyku
˛
polskim
Prosze˛ opisać doświadczenie wnioskodawcy i organizacji partnerskich w podobnych projektach.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 2 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Cz˛eść II. Wnioskodawca
A. Dane wnioskodawcy
Nazwa2
NIP
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
E-mail
Strona www
Telefon
Fax
Osoby upoważnione do podpisania umowy w imieniu Wnioskodawcy (zgodnie ze statutem)
Pan/Pani
Nazwisko3
E-mail
Imie˛
Telefon
Stanowisko służbowe
Telefon komórkowy
Adres taki jak organizacji
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
Koordynator/ka (osoba odpowiedzialna za projekt)
Nazwisko4
E-mail
Imie˛
Telefon
Stanowisko służbowe
Telefon komórkowy
Adres taki jak organizacji
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
B. Profil wnioskodawcy
Status
Rodzaj i status
Poziom działalności
Rola
Prosz˛e krótko scharakteryzować organizacje/grup
˛
e˛ (regularna działalność, członkostwo w organizacjach/stowarzyszeniach itp.).
Prosz˛e opisać role˛ organizacji/grupy w tym projekcie.
Czy Wasza organizacja/grupa wnioskowała lub otrzymała środki finansowe UE w bieżacym
˛
roku budżetowym.
2
Zgodnie z KRS badź
˛ innym dokumentem poświadczajacym
˛
status instytucji. Jeśli wnioskodawca˛ jest nieformalna grupa młodzieży należy wpisać nazwe˛
nadana˛ przez jej członków.
3
W przypadku grup nieformalnych osoba upoważniona˛ do podpisania kontraktu jest uprawniony reprezentant organizacji wspierajacej.
˛
4
Koordynatorem/ka˛ projektu powinien być członek grupy inicjatywnej, wpisany w tabele˛ uczestników projektu w Cześci
˛
IV wniosku, spełniajacy
˛ kryterium wieku
określone dla Inicjatyw Młodzieżowych w „Przewodniku po programie”. Zalecane jest, aby koordynatorem/ka˛ projektu była osoba pełnoletnia.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 3 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Pan/Pani
Dane organizacji wspierajacej
˛
Nazwa
NIP
Ulica
Miejscowość
Nr domu/lokalu
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
Strona www
Telefon
Fax
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
E-mail
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 4 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Cz˛eść IV. Uczestnicy projektu
Prosz˛e podać informacje o składzie grupy młodzieży uczestniczacej
˛
w projekcie według kraju zamieszkania.
szczegółowe informacje zamieszczono w cz˛eści B Przewodnika po Programie.
A. Uczestnicy z organizacji / grupy
koordynatora/koordynatorki projektu)
składajacej
˛
wniosek
(lista
uczestników
musi
Bardziej
zawierać
dane
ŁACZNA
˛
LICZBA UCZESTNIKÓW6
B. Uczestnicy z organizacji / grupy partnerskiej (wyłacznie
˛
w Miedzynarodowych
˛
Inicjatywach Młodzieżowych)
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
C. Dane dotyczace
˛ osoby wspierajacej
˛
(coach’a) (jeżeli dotyczy danego projektu)
5
W Inicjatywie Młodzieżowej może uczestniczyć młodzież w wieku od 18 do 30 lat, mieszkajaca
˛ w Kraju Programu. Niewielka liczba uczestników może być
wieku od 15 do 17 lat w dniu, w którym przypada termin składania wniosków.
6
Organizacja / grupa musi składać sie˛ z co najmniej 4 uczestników.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 5 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Cz˛eść V. Opis projektu
Poniższe punkty stanowia˛ wskazówki ułatwiajace
˛ opis proponowanych działań. Informacje, które należy podać poniżej, bed
˛ a˛
miały bardzo istotne znaczenie w procesie selekcji, a nastepnie
˛
w trakcie realizacji projektu. Bardziej szczegółowe informacje
zamieszczono w cz˛eści B – Akcja 1.2 Przewodnika Programu.
Cele i priorytety:
Prosz˛e przedstawić:
• okoliczności powstania projektu,
• cele projektu,
• zwiazek
˛
celów projektu z priorytetami i celami Programu ”Młodzież w działaniu”.
Program projektu, planowane działania i partnerstwo:
Prosz˛e przedstawić:
• tematyk˛e projektu,
• przewidziane działania, włacznie
˛
z działaniami w ramach przygotowania i ewaluacji,
• zakładane rezultaty projektu,
• praktyczne aspekty organizacyjne (zapewnienie transportu, sal zajeciowych
˛
itp.),
• jak znaleźliście swojego partnera/swoich partnerów, w jaki sposób partnerzy bed
˛ a˛ ze soba˛ współpracować i na czym
bedzie
˛
polegać ich udział w projekcie(wyłacznie
˛
w przypadku Miedzynarodowych
˛
Inicjatyw Młodzieżowych).
Prosz˛e załaczyć
˛
wstepny
˛
harmonogram planowanych działań. (Załacznik
˛
2)
Wizyta przygotowawcza (jeśli jest przewidziana) (dotyczy wyłacznie
˛
Miedzynarodowych
˛
Inicjatyw Młodzieżowych):
Czy zaplanowaliście wizyte˛ przygotowawcza?
˛
Treść i metody pracy:
Prosz˛e przedstawić:
• w jaki sposób główny temat projektu odzwierciedla zainteresowania i potrzeby uczestników,
• konkretne zajecia
˛
oraz metody pracy, jakie przewidziano w projekcie,
• w jaki sposób zaplanowane działania i metody pracy bed
˛ a˛ wspierać proces uczenia sie˛ pozaformalnego oraz rozwój
społeczny i indywidualny młodzieży uczestniczacej
˛ w projekcie,
• na czym bedzie
˛
polegać aktywny udział młodzieży na każdym etapie projektu
• jakie innowacyjne elementy i podejścia bed
˛ a˛ zastosowane w projekcie oraz w jaki sposób projekt przyczyni sie˛ do
rozwijania kreatywności i przedsiebiorczości.
˛
Wymiar edukacyjny:
Wymiar edukacyjny (np. nabycie/wzrost kompetencji) jest istotnym aspektem każdego projektu wspartego przez program
„Młodzież w działaniu”. Program przewiduje przestrzeń na proces pod nazwa˛ Youthpass - nabywanie kompetencji poprzez
uczestnictwo w projektach (prosz˛e odwiedź www.youthpass.eu). W odniesieniu do wyżej wymienionego, prosz˛e opisać:
• kompetencje (np. wiedza, umiejetności
˛
i postawy), które moga˛ być nabyte przez uczestników podczas projektu,
• planowane działania dajace
˛ przestrzeń do refleksji i oceny procesu uczenia sie˛ w projekcie
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 6 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Jeżeli tak, prosz˛e przedstawić proponowany program oraz podać daty i miejsce realizacji.
Wymiar miedzykulturowy
˛
(głównie w Miedzynarodowych
˛
Inicjatywach Młodzieżowych):
Prosz˛e przedstawić, czy i w jaki sposób projekt uwzglednia
˛
poniższe aspekty:
• projekt pogłebia
˛
pozytywny wizerunek innych kultur wśród młodzieży,
• projekt wspiera dialog i spotkania miedzykulturowe
˛
młodzieży z różnych środowisk i kultur,
• projekt pomaga zapobiegać uprzedzeniom, rasizmowi i wszelkim postawom prowadzacym
˛
do wykluczenia oraz
przeciwdziałać takim zjawiskom,
• projekt rozwija poczucie tolerancji i zrozumienia dla różnorodności.
Wymiar europejski:
Prosz˛e przedstawić, czy i w jaki sposób Wasz projekt odzwierciedla poniższe aspekty; prosz˛e zaznaczyć odpowiedni kwadrat/
odpowiednie kwadraty, a nastepnie
˛
opisać zaznaczone aspekty.
projekt pogłebia
˛
u młodych ludzi poczucie obywatelstwa europejskiego i pomaga im zrozumieć swa˛ role˛ w dzisiejszej i
przyszłej Europie, do której przynależa;
˛
projekt dotyczy takich zagadnień bed
˛ acych
˛
przedmiotem wspólnego zainteresowania społeczeństwa europejskiego jak
rasizm, ksenofobia i antysemityzm, narkomania;
projekt dotyczy tematyki zwiazanej
˛
z UE, np. rozszerzenia UE, roli i działalności instytucji europejskich, działań UE w
sprawach dotyczacych
˛
młodzieży;
w projekcie przewidziano dyskusje na temat zasad leżacych
˛
u podstaw UE, tj. zasady wolności, demokracji,
poszanowania praw człowieka i podstawowych swobód oraz poszanowania prawa.
Oddziaływanie, efekt mnożnikowy i kontynuacja:
Prosz˛e przedstawić przewidywany wpływ projektu na młodzież i społeczności lokalne uczestniczace
˛
w projekcie oraz
przewidziane działania, które maja˛ zapewnić ten wpływ.
Prosz˛e opisać zaplanowane kroki podjete
˛
w kierunku
rozpoznawalności i uznawalności rezultatów uczenia sie˛ uczestników (np. Certyfikat Youthpass) i organizatorów właczonych
˛
w
projekt.
Widoczność:
Oprócz obowiazkowego
˛
używania logo Programu (zob.: cz˛eść C – Promocja – Przewodnika Programu), prosz˛e przedstawić:
• w jaki sposób zapewnicie widoczność projektu,
• w jaki sposób projekt przyczyni sie˛ do szerszej promocji programu „Młodzież w działaniu”.
Rozpowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów:
Prosz˛e szczegółowo opisać standardowe działania, które zostały zaplanowane w celu rozpowszechnienia i wykorzystania
rezultatów projektu.
(zob.: Cz˛eść B Przewodnika po Programie – Akcja 1.2. – „Jak przygotować dobry projekt?”)
Ochrona i bezpieczeństwo:
Prosz˛e przedstawić, w jaki sposób zapewnicie ochrone˛ i bezpieczeństwo młodzieży uczestniczacej
˛ w projekcie.
Właczanie
˛
młodzieży z mniejszymi szansami:
Czy w Waszym projekcie uczestniczy młodzież majaca
˛ mniejsze szanse (znajdujaca
˛ sie˛ w sytuacji, która utrudnia jej udział w
życiu społecznym – zob. najważniejsze sytuacje/przeszkody poniżej) i/lub specjalne potrzeby (np. problemy z poruszaniem sie,
˛
konieczność zapewnienia opieki medycznej itp.)? Jeżeli tak, prosz˛e przedstawić jej udział i uzasadnić dodatkowe potrzeby.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 7 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
W perspektywie długofalowej – prosz˛e przedstawić, jak zamierzacie osiagn
˛ ać
˛ tzw. efekt mnożnikowy (tj. „pomnażać”
rezultaty) i zapewnić trwałe oddziaływanie projektu. Prosz˛e również przedstawić, jak zamierzacie kontynuować te˛ Inicjatyw˛e
Młodzieżowa˛ (np. nowe projekty w ramach programu „Młodzież w działaniu”, ciagły
˛
kontakt z organizacja/organizacjami
˛
partnerska/partnerskimi
˛
itp.).
Liczba młodzieży z mniejszymi szansami bezpośrednio uczestniczacej
˛ w projekcie:
Prosze˛ zaznaczyć kwadrat odpowiadajacy
˛ sytuacji, w której znajduje sie˛ młodzież z mniejszymi szansami:
Przeszkody ekonomiczne
Niepełnosprawność
Trudności edukacyjne
Różnice kulturowe
Problemy zdrowotne
Przeszkody geograficzne
Inne – prosz˛e podać, jakie:
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Przeszkody społeczne
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 8 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Cz˛eść VI. Budżet
Bardziej szczegółowe informacje podano w zestawieniu zasad finansowania w Przewodniku po Programie i tabelach kwot
ryczałtowych/stawek kosztów jednostkowych. Należy pamietać,
˛
że Agencja Wykonawcza i Narodowe Agencje moga˛
zmodyfikować kwoty, o które wystepuje
˛
wnioskodawca, zgodnie z zasadami finansowania przedstawionymi w Przewodniku.
A. Środki finansowe wnioskowane z programu „Młodzież w działaniu”
Koszty działań (w Krajowych Inicjatywach Młodzieżowych - maksimum 4600 Euro, w Miedzynarodowych
˛
Inicjatywach
Młodzieżowych -maksimum 6800 Euro)
0,00 EUR
Koszty zwiazane
˛
z osoba˛ wspierajac
˛ a˛ (coach’em) jeśli sa˛ przewidziane (maksimum 850 Euro)
0,00 EUR
Łaczna
˛
wysokość środków dla Krajowej Inicjatywy Młodzieżowej
0,00 EUR
B. Współfinansowanie
Prosz˛e pamietać,
˛
że poniżej należy zawrzeć procent kosztów podróży, który nie jest finansowany ze środków UE.
Środki własne
0,00 EUR
Wsparcie narodowych, reginalnych lub lokalnych instytucji publicznych
0,00 EUR
Prywatni sponsorzy
0,00 EUR
Inne środki finansowe UE
0,00 EUR
Wkład w projekt z innych źródeł (prosz˛e wymienić każde źródło):
0,00 EUR
Łaczna
˛
kwota współfinansowania
C. Szczegółowa kalkulacja wnioskowanych środków finansowych
W cz˛eści C należy wpisać wyłacznie koszty działań finansowanych w ramach środków z programu „Młodzież w działaniu”.
Koszty działań
Prosz˛e określić rodzaje kosztów zwiazanych
˛
z projektem i wpisać do rubryki „specyfikacja”. Na przykład, można wskazać:
• planowane wydatki zwiazane
˛
z projektem: materiały, sprz˛et, koszty zwiazane
˛
z organizacja˛ spotkań, wynajem itp;
• planowane wydatki zwiazane
˛
z organizacja˛ zajeć:
˛ promocja, reklama, wynagrodzenie dla osób prowadzacych
˛
zajecia,
˛
itp.;
• koszty pobytu za granica˛ ( wyżywienie i zakwaterowanie – dotyczy wyłacznie
˛
Inicjatw Miedzynarodowych).
˛
Uwaga – prosz˛e podać ogólne rodzaje kosztów działań, bez dokładnego wyszczególniania (np. ogólnie: materiały do zajeć
˛
plastycznych zamiast kredki, mazaki, farby, papier, papier kolorowy; koszty administracyjne zamiast ubezpieczenie, obsługa
ksiegowa,
˛
toner do drukarki, papier )
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Koszty osoby wspierajacej
˛
(coach’a), jeśli sa˛ przewidziane
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Wizyta przygotowawcza – koszty podróży (dotyczy wyłacznie
˛
Miedzynarodowych
˛
Inicjatyw Młodzieżowych)
Uwaga: dofinansowaniu podlegaja˛ wyłacznie
˛
najtańsze środki transportu
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Koszty podróży (dotyczy wyłacznie
˛
Miedzynarodowych
˛
Inicjatyw Młodzieżowych)
Prosz˛e pamietać,
˛
że jedynie najtańsze środki transportu podlegaja˛ dofinansowaniu
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 9 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
• inne planowane wydatki bezpośrednio zwiazane
˛
z realizacja˛ projektu: koszty administracyjne (ubezpieczenie, obsługa
ksiegowa),
˛
transport lokalny, itp.,
Cz˛eść VII. Dane dotyczace
˛ rachunku bankowego
Prosz˛e podać dane potrzebne do przekazania płatności na rachunek bankowy wnioskodawcy.
A. Dane dotyczace
˛ rachunku
Posiadacz rachunku
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
Dane kontaktowe
Imie˛
E-mail
Nazwisko
Telefon
Telefon komórkowy
B. Dane dotyczace
˛ banku
Nazwa banku
Ulica
Miejscowość
Nr domu/lokalu
Województwo
IBAN - pełny numer rachunku:7
Kod pocztowy
Kraj
Waluta rachunku8
Swift
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Uwagi
7
8
Pełny numer rachunku w formacie PLXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX.
Jeżeli podane konto jest prowadzone w EUR prosze˛ również podać kod SWIFT
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 10 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Cz˛eść VIII. Oświadczenie przedstawiciela prawnego
Wnioskodawca zobowiazuje
˛
sie˛ informować Agencje˛ Wykonawcza˛ lub Narodowa˛ Agencje˛ o wszelkich zmianach majacych
˛
wpływ na działania przedstawione w niniejszym wniosku.
Wnioskodawca zezwala Komisji Europejskiej, Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego oraz
Agencjom Narodowym na udostepnianie
˛
i wykorzystywanie wszelkich danych zawartych w niniejszym wniosku do celów
zwiazanych
˛
z zarzadzaniem
˛
programem „Młodzież w działaniu” i jego ocena.
˛ Wszelkie dane osobowe zebrane do celów
niniejszego projektu bed
˛ a˛ przetwarzane zgodnie z Rozporzadzeniem
˛
(WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady w
sprawie ochrony osób fizycznych w zwiazku
˛
z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe.
Osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ uzyskać dostep
˛ do swych danych osobowych na podstawie pisemnego wniosku. Osoby te
powinny kierować wszelkie pytania zwiazane
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do Agencji Wykonawczej ds. Edukacji,
Kultury i Sektora Audiowizualnego lub odpowiedniej Agencji Narodowej. Osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ w dowolnym
czasie złożyć skarge˛ w zwiazku
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do odpowiednich instytucji zajmujacych
˛
sie˛ w ich
kraju ochrona˛ danych osobowych. W przypadku projektów scentralizowanych osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ w dowolnym
czasie złożyć skarge˛ w zwiazku
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do Europejskiego Pełnomocnika ds. Ochrony Danych.
Wnioskodawca jest zobowiazany
˛
poinformować uczestników projektu o zabezpieczeniach i regulacjach dotyczacych
˛
ochrony
danych osobowych w programie „Młodzież w działaniu”.
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
przeczytałem i akceptuje˛ powyższe warunki.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 11 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Cz˛eść IX. Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a, wystepuj
˛ e˛ o środki finansowe z programu „Młodzież w działaniu” w wysokości
projektu opisanego w składanym wniosku o fundusze.
EUR na realizacje˛
Przyjmuje˛ do wiadomości, że zgodnie z przepisami Rozporzadzenia
˛
finansowego majacego
˛
zastosowanie do ogólnego
budżetu Unii Europejskiej środki finansowe nie moga˛ zostać przyznane wnioskodawcom, którzy znajduja˛ sie˛ w jednej z niżej
wymienionych sytuacji:
(a) zostali postawieni w stan upadłości lub likwidacji, podlegaja˛ zarzadowi
˛
sadowemu,
˛
zawarli ugode˛ z wierzycielami,
zawiesili działalność gospodarcza,
˛ toczy sie˛ wobec nich postepowanie
˛
w tych sprawach lub znajduja˛ sie˛ w analogicznej
sytuacji wynikajacej
˛ z zastosowania podobnej procedury przewidzianej w przepisach danego kraju;
(b) zostali skazani (lub skazane zostały osoby posiadajace
˛ prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujace
˛ nad
nimi kontrole)
˛ prawomocnym wyrokiem za przestepstwo
˛
dotyczace
˛ etyki zawodowej;
(c) zostali uznani za winnych poważnego naruszenia etyki zawodowej, udowodnionego w dowolny sposób uznany za
uzasadniony przez instytucje˛ zlecajac
˛ a,
˛ właczaj
˛
ac
˛ w to decyzje Europejskiego Banku Inwestycyjnego lub organizacji
miedzynarodowych;
˛
(d) nie wypełnili zobowiaza
˛ ń dotyczacych
˛
opłacania składek na ubezpieczenia społeczne lub płacenia podatków zgodnie z
przepisami prawa kraju, w którym maja˛ siedzibe,
˛ lub przepisami w kraju instytucji zlecajacej
˛
lub kraju, w którym umowa
ma być wykonywana;
(e) wydany został wobec nich (lub wobec osób posiadajacych
˛
prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujacych
˛
nad nimi kontrole)
˛ prawomocny wyrok za oszustwo finansowe, korupcje,
˛ udział w organizacji przestepczej,
˛
pranie
brudnych pieniedzy
˛
lub jakiekolwiek inne działanie niezgodne z prawem i szkodzace
˛
interesom finansowym Unii
Europejskiej;
(f) w wyniku innej procedury przetargowej lub procedury przyznawania środków finansowych z budżetu Wspólnoty
stwierdzono, że poważnie naruszyli umow˛e z powodu niedopełnienia zawartych w umowie zobowiaza
˛ ń;
(g) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych znajduja˛ sie˛ w sytuacji konfliktu interesów;
W przypadku gdy wysokość przyznanych środków finansowych przekracza kwote˛ 60000 euro potwierdzam, że ani ja, ani
organizacja/grupa, której jestem przedstawicielem prawnym, nie znajdujemy sie˛ w którejkolwiek z wyżej przedstawionych
sytuacji, i jestem świadomy/a, że złożenie niezgodnego z prawda˛ oświadczenia może spowodować nałożenie kar
przewidzianych w Rozporzadzeniu
˛
finansowym.
Oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku, włacznie
˛
z opisem projektu, sa˛ wedle mej najlepszej
wiedzy zgodne z prawda˛ i jest mi znana treść załaczników
˛
do formularza wniosku.
Potwierdzam, że moja organizacja/grupa dysponuje środkami finansowymi i możliwościami działania, jakich wymaga realizacja
proponowanego projektu. Potwierdzam, że moja organizacja/grupa podjeła
˛ odpowiednie kroki, aby zapewnić ochrone˛ i
bezpieczeństwo uczestnikom projektu.
W przypadku zaakceptowania naszego wniosku o środki finansowe upoważniam Komisje/Agencj
˛
e˛ do publikowania na swej
stronie internetowej lub w jakiejkolwiek innej odpowiedniej formie nastepuj
˛ acych
˛
danych:
• nazwa i adres beneficjenta środków finansowych,
• przeznaczenie środków finansowych,
• kwota przyznanego dofinansowania i procent finansowania kosztów zatwierdzonego programu pracy
Podpisujac
˛ wniosek o fundusze akceptuje˛ wszystkie warunki określone w Przewodniku po programie „Młodzież w działaniu”
opublikowanym na stronach internetowych Komisji Europejskiej, Narodowych Agencji i Agencji Wykonawczej ds. Edukacji,
Kultury i Sektora Audiowizualnego.
Miejsce:
Data(rrrr-mm-dd):
Piecz˛eć wnioskodawcy (jeśli posiada):
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 12 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
(h) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych sa˛ winni przedstawienia niezgodnych z prawda˛
informacji, jakich wymaga instytucja zlecajaca
˛ jako warunek udziału w procedurze zamówień publicznych, lub nie
przedstawili tych informacji.
Przedstawiciel prawny:
Miejsce:
Podpis:
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Data:
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 13 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Załacznik
˛
nr 1. Lista uczestników grup/y partnerskiej (wyłacznie
˛
w Miedzynarodowych
˛
Inicjatywach Młodzieżowych)
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 14 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Załacznik
˛
nr 2. Harmonogram
Harmonogram działań należy przedstawić z wykorzystaniem poniższego wzoru.
Jakie konkretne działania zamierzacie przedsiewzi
˛
ać,
˛ aby osiagn
˛ ać
˛ planowane cele?
Prosz˛e załaczyć
˛
szczegółowy harmonogram planowanych działań i podział obowiazków
˛
w grupie.
Poszczególne pozycje należy dodawać PO KOLEI używajac
˛ funkcji „Dodaj”.
Strona 15 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
Uwaga!!! Wydrukowana˛ wersje˛ wniosku należy wysłać najpóźniej w dniu, kiedy upływa termin składania wniosków.
Wnioski wysłane po tym terminie nie spełniaja˛ kryteriów formalnych i zostana˛ odrzucone.
Przed wysłaniem wniosku do Narodowej Agencji jeszcze raz sprawdź:
1. Czy wniosek zawiera nastepuj
˛ ace
˛ wymagane dokumenty:
• oryginał niniejszego formularza podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu
wnioskodawcy (podpis wymagany w cz˛eści IX niniejszego formularza). Jeśli wymagane sa˛ podpisy wiecej
˛
niż jednej
osoby, wszystkie podpisy musza sie˛ znaleźć pod wnioskiem;
• wstepne
˛
zgody wszystkich partnerów projektu, na obowiazuj
˛ acym
˛
formularzu, odpowiednio uzupełnione i
podpisane;
• harmonogram działań. Dla Wymian Młodzieży (Akcja 1.1 .i 3.1.), projektów Szkolenia i Tworzenia Sieci (Akcja 4.3.
i 3.1.) oraz dla Spotkań młodzieży i osób odpowiedzialnych za polityk˛e młodzieżowa˛ (Akcja 5.1.) dokument ten
musi zawierać dzienny harmonogram planowanych działań (patrz odpowiedni załacznik
˛
do wniosku). W przypadku
pozostałych Akcji harmonogram musi zawierać miesieczny
˛
lub tygodniowy plan działań;
• w przypadku organizacji pozarzadowych:
˛
aktualny statut, aktualny wyciag
˛ z KRS oraz oświadczenie dot. numeru
NIP (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem);
• w przypadku instytucji publicznych: aktualny statut, uchwała lub decyzja majaca
˛ moc prawna˛ badź
˛ inny oficjalny
dokument odnoszacy
˛ sie˛ do danej instytucji publicznej potwierdzajacy
˛ dane osób uprawionych do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem).
2. Wyłacznie
˛
w przypadku organizacji pozarzadowych,
˛
które w danym roku kalendarzowym wnioskuja˛ o środki finansowe
przekraczajace
˛ kwote˛ 60 000 EUR *: Czy załaczyłeś(-aś):
˛
• rachunek strat i zysków za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe;
• zestawienie bilansowe za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe, za które rachunki zostały zamkniete.
˛
MWD/2013/R1/A12/W/xxxx
* sumowaniu podlegaja˛ wszystkie wnioski już dofinansowane przez Program w danym roku kalendarzowym, jak również wnioski
oczekujace
˛ na decyzje.
˛
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 16 z 16
1.2. – Inicjatywy Młodzieżowe