Wniosek o fundusze w ramach programu „Młodzie˙z w działaniu

Wniosek o fundusze w ramach programu „Młodzież w działaniu”
Akcji 5. – Wsparcie europejskiej współpracy w zakresie problematyki i działań młodzieżowych
5.1. – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych za polityk˛e młodzieżowa˛
Wersja obowiazuj
˛ aca
˛ od 1 stycznia 2013 r.
Cz˛eść I. Dane identyfikacyjne i streszczenie projektu
Numer projektu
Data stempla pocztowego/Data wpłyniecia
˛
Pełna nazwa Wnioskodawcy
Tytuł projektu
Rodzaj działania
Rodzaj działania:
Czas trwania projektu
Prosz˛e podać całkowity czas trwania projektu, od jego przygotowania do ewaluacji, oraz daty rozpocz˛ecia i zakończenia
samych działań.
Data zakończenia projektu2
Działanie rozpocznie sie˛
Działanie zakończy sie˛
Całkowity czas trwania działania3
Całkowity czas trwania projektu (w dniach)
Miejsce
Kraj
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
Data rozpocz˛ecia projektu1
Ogólne cele programu „Młodzież w działaniu”
Projekt
promuje aktywność obywatelska˛ młodzieży, a w szczególności obywatelstwo europejskie;
rozwija poczucie solidarności i promuje tolerancje˛ wśród młodzieży, w szczególności w celu wzmocnienia spójności
społecznej w Unii Europejskiej;
pogłebia
˛
wzajemne zrozumienie miedzy
˛
młodzieża˛ z różnych krajów;
przyczynia sie˛ do poprawy jakości systemów wspierajacych
˛
działania młodzieżowe i rozwoju potencjału organizacji
społeczeństwa obywatelskiego w zakresie problematyki i działań młodzieżowych;
promuje współprace˛ europejska˛ w zakresie problematyki i działań młodzieżowych.
1
Data poniesienia pierwszych kosztów projektu. Zob.: cześć
˛ C Przewodnika Programu („Złożenie wniosku w odpowiednim terminie").
Data poniesienia ostatnich kosztów projektu. Czas trwania projektu: od 3 do 18 miesiecy.
˛
3
W przypadku Miedzynarodowego
˛
Seminarium Młodzieżowego działania musza˛ trwać od 1 do 6 dni, nie liczac
˛ dni podróży. Natomiast działania realizowane
w czasie Krajowego Spotkania Młodzieżowego nie musza˛ mieć konkretnych ram czasowych, ale nie moga˛ wykraczać poza czas trwania projektu.
2
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 1 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Priorytety programu „Młodzież w działaniu”
Stałe priorytety tematyczne
Obywatelstwo europejskie
Uczestnictwo młodzieży
Różnorodność kulturowa
Właczanie
˛
młodzieży z mniejszymi szansami
Priorytety roczne
Aktywne uczestnictwo młodych ludzi w wyborach do Parlamentu Europejskiego
Promocja zdrowego trybu życia poprzez aktywność fizyczna˛ oraz sport
Problem bezrobocia wśród młodzieży
Przyczynianie sie˛ do osiagni
˛ ecia
˛
wzrostu sprzyjajacego
˛
właczeniu
˛
społecznemu: walka z ubóstwem i marginalizacja˛
Kreatywność i przedsiebiorczość
˛
Obywatelstwo europejskie oraz prawa z niego wynikajace
˛
Priorytety krajowe
Jeśli dotyczy, prosz˛e wymienić
Priorytety dialogu usystematyzowanego i/lub zwiazane
˛
z europejskimi ramami współpracy na rzecz młodzieży
Jeśli dotyczy, prosz˛e wymienić
Streszczenie projektu
Prosz˛e przedstawić krótki opis projektu.
Jeżeli projekt zostanie zaakceptowany, fragment ten może być również
wykorzystywany w publikacjach. W zwiazku
˛
z tym należy tu przedstawić dokładne informacje dotyczace
˛ tematyki projektu, celu
oraz zaplanowanych metod pracy. Opis powinien odpowiedź na pytanie, dlaczego realizujecie projekt, jakie efekty zamierzacie
osiagn
˛ ać
˛ i jakimi metodami.
Streszczenie powinno być zwiezłe
˛
i jasne oraz nie powinno powtarzać informacji podanych w cz˛eściach I-IV.
Streszczenie w jezyku
˛
angielskim, niemieckim lub francuskim
Opis projektu powinien zawierać poniższe informacje w nastepuj
˛ acym
˛
porzadku:
˛
1. Uczestnicy
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
2. Temat
3. Cel
4. Zaplanowane metody pracy
5. Efekty projektu
Streszczenie w jezyku
˛
polskim
Prosze˛ opisać doświadczenie wnioskodawcy i organizacji partnerskich w podobnych projektach.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 2 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Skład partnerstwa4
Nazwa organizacji / grupy
Kraj
Polska
1
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
ŁACZNA
˛
liczba organizacji / grup
Rola
4
W Miedzynarodowym
˛
Seminarium Młodzieżowym musi brać udział co najmniej pieć
˛ organizacji/grup partnerskich z co najmniej pieciu
˛
różnych Krajów
Programu, z których przynajmniej jeden pochodzi z państwa członkowskiego UE.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 3 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Cz˛eść II. Wnioskodawca
A. Dane wnioskodawcy
Nazwa5
NIP
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
E-mail
Strona www
Telefon
Fax
Osoby upoważnione do podpisania umowy w imieniu Wnioskodawcy (zgodnie ze statutem)
Pan/Pani
Nazwisko
E-mail
Imie˛
Telefon
Stanowisko służbowe
Telefon komórkowy
Adres taki jak organizacji
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
Osoba odpowiedzialna za projekt (osoba kontaktowa)
Nazwisko
E-mail
Imie˛
Telefon
Stanowisko służbowe
Telefon komórkowy
Adres taki jak organizacji
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
B. Profil wnioskodawcy
Status
Rodzaj i status
Poziom działalności
Rola
Prosz˛e krótko scharakteryzować organizacje/grup
˛
e˛ (regularna działalność, członkostwo w organizacjach/stowarzyszeniach itp.).
Prosz˛e opisać role˛ organizacji/grupy w tym projekcie.
Czy Wasza organizacja/grupa wnioskowała lub otrzymała środki finansowe UE w bieżacym
˛
roku budżetowym?
Dane organizacji wspierajacej
˛
Nazwa
5
Zgodnie z KRS badź
˛ innym dokumentem poświadczajacym
˛
status instytucji
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 4 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
Pan/Pani
NIP
Ulica
Miejscowość
Nr domu/lokalu
Województwo
Kod pocztowy
Kraj
Polska
Strona www
Telefon
Fax
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
E-mail
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 5 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Cz˛eść IV. Uczestnicy projektu
A. Informacje o MŁODZIEŻY bezpośrednio uczestniczacej
˛
w projekcie
W poprzedniej cz˛eści formularza prosz˛e podać informacje o składzie grupy młodzieży uczestniczacej
˛ w projekcie według kraju
zamieszkania.
Liczba uczestników wg grup
wiekowych
Kraj
zamieszkania
Organizacja grupa6
Liczba
uczestników
wg płci
13-14 15-17 18-25 26-30 M
K
Łaczna
˛
liczba
młodzieży7
Polska
Młodzież – łacznie
˛
B. Informacje o innych uczestnikach bioracych
˛
udział w projekcie
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
Czy w projekcie oprócz młodzieży biora˛ również udział politycy / eksperci w sprawach młodzieżowych?8
6
Krajowe Spotkanie Młodzieżowe - minimum 15 uczestników. Miedzynarodowe
˛
Seminarium Młodzieżowe - minimum 30 uczestników.
W Akcji 5.1 może uczestniczyć młodzież w wieku od 15 do 30 lat legalnie mieszkajaca
˛ w Kraju Programu.
8
Politycy / eksperci w sprawach młodzieżowych moga˛ brać udział w projekcie niezależnie od wieku i miejsca zamieszkania.
7
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 6 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Cz˛eść V. Opis projektu
Poniższe punkty stanowia˛ wskazówki ułatwiajace
˛ opis proponowanych działań. Informacje, które należy podać poniżej, bed
˛ a˛
miały bardzo istotne znaczenie w procesie selekcji, a nastepnie
˛
w trakcie realizacji projektu. Bardziej szczegółowe informacje
zamieszczono w cz˛eści B – Akcja 5.1 Przewodnika po Programie.
Cele i priorytety:
Prosz˛e przedstawić kontekst, sposób powstania, cele, tematy projektu oraz wskazać jego zwiazek
˛
z celami i priorytetami
programu „Młodzież w działaniu” oraz europejskimi ramami współpracy dotyczacymi
˛
młodzieży (priorytety roczne) lub z
tematami dialogu usystematyzowanego.
Partnerstwo i działania:
Prosz˛e przedstawić:
• jeżeli dotyczy, jak znaleźliście organizacje˛ partnerska/organizacje
˛
partnerskie, w jaki sposób stworzyliście efektywnie
działajac
˛ a˛ grupe˛ partnerów oraz w jaki sposób partnerzy bed
˛ a˛ ze soba˛ współpracować i na czym bedzie
˛
polegać ich
udział w projekcie,
• działania przewidziane na cały okres realizacji projektu, włacznie
˛
z działaniami zwiazanymi
˛
z przygotowaniem i ewaluacja.
˛
Prosz˛e załaczyć
˛
wstepny
˛
harmonogram wszystkich, zaplanowanych w projekcie działań. Patrz: Załacznik
˛
nr 1.
• ustalenia dotyczace
˛ kwestii organizacyjnych projektu (zakwaterowanie, wyżywienie, transport etc.).
Ochrona i bezpieczeństwo:
Prosz˛e przedstawić, w jaki sposób zapewnicie ochrone˛ i bezpieczeństwo młodzieży uczestniczacej
˛ w projekcie.
Treści i metodologia projektu:
Prosz˛e przedstawić:
• w jaki sposób główny temat projektu odzwierciedla zainteresowania i potrzeby uczestników,
• metody pracy,
• na czym bedzie
˛
polegać aktywny udział młodzieży na każdym etapie projektu.
Wymiar edukacyjny:
Wymiar edukacyjny (np. nabycie/wzrost kompetencji) jest istotnym aspektem każdego projektu wspartego przez program
„Młodzież w działaniu”. Program przewiduje przestrzeń na proces pod nazwa˛ Youthpass - nabywanie kompetencji poprzez
uczestnictwo w projektach (prosz˛e odwiedź www.youthpass.eu). W odniesieniu do wyżej wymienionego, prosz˛e opisać:
• kompetencje (np. wiedza, umiejetności
˛
i postawy), które moga˛ być nabyte przez uczestników podczas projektu,
• planowane działania dajace
˛ przestrzeń do refleksji i oceny procesu uczenia sie˛ w projekcie
Wymiar miedzykulturowy:
˛
Prosz˛e przedstawić, czy i w jaki sposób projekt uwzglednia
˛
poniższe aspekty:
• projekt pogłebia
˛
pozytywny wizerunek innych kultur wśród młodzieży,
• projekt wspiera dialog i spotkania miedzykulturowe
˛
młodzieży z różnych środowisk i kultur,
• projekt pomaga zapobiegać uprzedzeniom, rasizmowi i wszelkim postawom p rowadzacym
˛
do wykluczenia oraz
przeciwdziałać takim zjawiskom,
• projekt rozwija poczucie tolerancji i zrozumienia dla różnorodności.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 7 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
• w jaki sposób zaplanowane działania i metody pracy bed
˛ a˛ wspierać proces uczenia sie˛ pozaformalnego oraz rozwój
społeczny i indywidualny młodzieży uczestniczacej
˛ w projekcie;
Wymiar europejski:
Prosz˛e przedstawić, czy i w jaki sposób projekt odzwierciedla poniższe aspekty; prosz˛e zaznaczyć odpowiedni kwadrat/
odpowiednie kwadraty, a nastepnie
˛
opisać te aspekty.
projekt pogłebia
˛
u młodych ludzi poczucie obywatelstwa europejskiego i pomaga im zrozumieć swa˛ role˛ w dzisiejszej i
przyszłej Europie, do której przynależa;
˛
projekt dotyczy takich zagadnień bed
˛ acych
˛
przedmiotem wspólnego zainteresowania społeczeństwa europejskiego jak
rasizm, ksenofobia i antysemityzm, narkomania;
projekt dotyczy tematyki zwiazanej
˛
z UE, np. rozszerzenia UE, roli i działalności instytucji europejskich, działań UE w
sprawach dotyczacych
˛
młodzieży;
w projekcie przewidziano dyskusje na temat zasad leżacych
˛
u podstaw UE, tj. zasady wolności, demokracji,
poszanowania praw człowieka i podstawowych swobód oraz poszanowania prawa.
Oddziaływanie, efekt mnożnikowy i kontynuacja:
Prosz˛e przedstawić przewidywany wpływ projektu na młodzież i społeczności lokalne uczestniczace
˛
w projekcie oraz
przewidziane działania, które maja˛ zapewnić ten wpływ. W perspektywie długofalowej – prosz˛e przedstawić, jak zamierzacie
osiagn
˛ ać
˛ tzw. efekt mnożnikowy (tj. „pomnażać” rezultaty) i zapewnić trwałe oddziaływanie projektu. Prosz˛e opisać
zaplanowane kroki podjete
˛ w kierunku rozpoznawalności i uznawalności rezultatów uczenia sie˛ uczestników i organizatorów
właczonych
˛
w projekt.
Prosz˛e również przedstawić, jak zamierzacie kontynuować ten projekt (np. nowe projekty w ramach programu „Młodzież w
działaniu”, ciagły
˛ kontakt z organizacjami partnerskimi itp.).
Widoczność:
Oprócz obowiazkowego
˛
używania logo Programu (zob.: cz˛eść C – Promocja – Przewodnika Programu), prosz˛e przedstawić:
• w jaki sposób zapewnicie widoczność projektu,
• w jaki sposób projekt przyczyni sie˛ do szerszej promocji programu „Młodzież w działaniu”.
(zob.: cz˛eść B Przewodnika po Programie – Akcja 5.1. – Jak przygotować dobry projekt?)
Czy zaplanowaliście dodatkowe działania zapewniajace
˛ rozpowszechnienie i wykorzystanie rezultatów projektu?
Jeśli tak, prosze˛ załaczy
˛
ć harmonogram planowanych działań oraz podać informacje na temat ich odbiorców.
Właczanie
˛
młodzieży z mniejszymi szansami:
Czy w Waszym projekcie uczestniczy młodzież majaca
˛ mniejsze szanse (znajdujaca
˛ sie˛ w sytuacji, która utrudnia jej udział w
życiu społecznym – zob. najważniejsze sytuacje/przeszkody poniżej) i/lub specjalne potrzeby (np. problemy z poruszaniem sie,
˛
konieczność zapewnienia opieki medycznej itp.)? Jeżeli tak, prosz˛e przedstawić jej udział i uzasadnić dodatkowe potrzeby.
Liczba młodzieży z mniejszymi szansami bezpośrednio uczestniczacej
˛ w projekcie (ze wszystkich uczestników określonych w Cz˛eści IV w
Tabeli A niniejszego wniosku):
Prosze˛ zaznaczyć kwadrat odpowiadajacy
˛ sytuacji, w której znajduje sie˛ młodzież z mniejszymi szansami:
Przeszkody społeczne
Przeszkody ekonomiczne
Niepełnosprawność
Trudności edukacyjne
Różnice kulturowe
Problemy zdrowotne
Przeszkody geograficzne
Inne – prosz˛e podać, jakie:
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 8 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
Rozpowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów:
Prosz˛e szczegółowo opisać standardowe działania, które zostały zaplanowane w celu rozpowszechnienia i wykorzystania
rezultatów projektu.
Cz˛eść VI. Budżet
Bardziej szczegółowe informacje podano w zestawieniu zasad finansowania w Przewodniku po Programie. Agencja
Wykonawcza i Narodowe Agencje moga˛ zmodyfikować kwoty, o które wystepuje
˛
wnioskodawca, zgodnie z zasadami
finansowania przedstawionymi w Przewodniku.
A. Szacunkowe koszty
A.1. Koszty bezpośrednie
1. Koszty podróży
0,00 EUR
2. Koszty zakwaterowania / wyżywienia
0,00 EUR
3. Organizacja seminariów, spotkań, konsultacji, działań
0,00 EUR
4. Koszty opracowania / wydania materiałów / tłumaczenia / informacji
0,00 EUR
5. Koszty rozpowszechniania i wykorzystywania rezultatów
0,00 EUR
6. Pozostałe koszty bezpośrednio zwiazane
˛
z realizacja˛ projektu
0,00 EUR
Suma czastkowa
˛
0,00 EUR
A.2. Koszty pośrednie
7.Koszty pośrednie (do 7% kosztów bezpośrednich: 1+2+3+4+5+6)
0,00 EUR
Szacunkowe koszty – łacznie
˛
(A.1 + A.2)
0,00 EUR
B. Szacunkowe przychody
B.1. Grant UE
1.Środki wnioskowane z programu „Młodzież w działaniu”9
0,00 EUR
B.2. Współfinansowanie
Prosz˛e pamietać,
˛
że poniżej należy zawrzeć procent kosztów podróży, który nie jest finansowany ze środków UE.
0,00 EUR
Środki własne
Wsparcie narodowych, reginalnych lub lokalnych instytucji publicznych
0,00 EUR
Prywatni sponsorzy
0,00 EUR
0,00 EUR
Łaczna
˛
kwota współfinansowania
C. Szczegółowa kalkulacja kosztów
Koszty podróży
Uwaga: refundacji podlegaja˛ wyłacznie
˛
najtańsze środki transportu i taryfy (np. taryfa APEX, bilet kolejowy 2-ej klasy).
Prosz˛e uwzglednić
˛
również przejazdy lokalne. Jeżeli ma to zastosowanie w przypadku Waszego projektu, w kolumnie
„Wyszczególnienie” prosz˛e wyraźnie wyodrebnić
˛
każda˛ faz˛e projektu (np. przygotowanie, działanie, kontynuacja).
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Koszty wyżywienia / zakwaterowania
Prosz˛e oszacować koszty zakwaterowania i wyżywienia. Jeżeli ma to zastosowanie w przypadku Waszego projektu, w kolumnie
“Wyszczególnienie” prosz˛e wyraźnie wyodrebnić
˛
każda˛ faz˛e projektu (np. przygotowanie, działanie, kontynuacja).
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Organizacja seminariów, spotkań, konsultacji, działań
Jeżeli ma to zastosowanie w przypadku Waszego projektu, w kolumnie “Wyszczególnienie” prosz˛e wyraźnie wyodrebnić
˛
każda˛
faz˛e projektu (np. przygotowanie, działanie, kontynuacja).
a) Koszty wynajmu (pomieszczeń, sprzetu
˛ itp.)
9
Wnioskodawca może ubiegać sie˛ o dofinansowanie do 75 % kosztów kwalifikowanych (chyba że wystepuje
˛
o mniejszy procent środków finansowych UE), do
50000 euro.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 9 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
Wkład w projekt z innych źródeł (prosz˛e wymienić każde źródło):
0,00 EUR
Suma czastkowa
˛
b) Koszty tłumaczeń ustnych (włacznie
˛
z podróża,
˛ zakwaterowaniem i wynagrodzeniem)
Suma czastkowa
˛
0,00 EUR
KOSZTY SEMINARIÓW I SPOTKAŃ- ŁACZNIE
˛
0,00 EUR
Koszty opracowania / wydania materiałów / tłumaczenia / informacji
Prosz˛e podać koszty opracowania/wydania i rozpowszechniania dokumentów i materiałów informacyjnych (np. CD-ROMy,
kasety wideo, ksiażki,
˛
ulotki), włacznie
˛
z szacunkowa˛ liczba˛ potrzebnych egzemplarzy.
0,00 EUR
ŁACZNIE
˛
Rozpowszechnianie i wykorzystywanie rezultatów
Prosz˛e podać koszty rozpowszechniania i wykorzystania rezultatów projektu.
0,00 EUR
Łacznie
˛
Pozostałe koszty bezpośrednio zwiazane
˛
z realizacja˛ projektu
Prosz˛e podać ewentualne pozostałe koszty zwiazane
˛
z realizacja˛ projektu.
0,00 EUR
Łacznie
˛
Koszty pośrednie
Prosz˛e wyszczególnić pozostałe koszty pośrednio zwiazane
˛
z projektem.
0,00 EUR
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
Łacznie
˛
10
11
Np. ubezpieczenia, wizy i koszty zwiazane
˛
ze specjalnymi potrzebami uczestników.
Np. ubezpieczenia, wizy i koszty zwiazane
˛
ze specjalnymi potrzebami uczestników.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 10 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Cz˛eść VII. Dane dotyczace
˛ rachunku bankowego
Prosz˛e podać dane potrzebne do przekazania płatności na rachunek bankowy wnioskodawcy.
A. Dane dotyczace
˛ rachunku
Posiadacz rachunku
Ulica
Nr domu/lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Kraj
Polska
Dane kontaktowe
Imie˛
E-mail
Nazwisko
Telefon
Telefon komórkowy
B. Dane dotyczace
˛ banku
Nazwa banku
Ulica
Miejscowość
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Województwo
IBAN - pełny numer rachunku:12
Kraj
Waluta rachunku13
Swift
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
Uwagi
12
13
Pełny numer rachunku w formacie PLXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX.
Jeżeli podane konto jest prowadzone w EUR prosze˛ również podać kod SWIFT
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 11 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Cz˛eść VIII. Oświadczenie przedstawiciela prawnego
Wnioskodawca zobowiazuje
˛
sie˛ informować Agencje˛ Wykonawcza˛ lub Narodowa˛ Agencje˛ o wszelkich zmianach majacych
˛
wpływ na działania przedstawione w niniejszym wniosku.
Wnioskodawca zezwala Komisji Europejskiej, Agencji Wykonawczej ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego oraz
Agencjom Narodowym na udostepnianie
˛
i wykorzystywanie wszelkich danych zawartych w niniejszym wniosku do celów
zwiazanych
˛
z zarzadzaniem
˛
programem „Młodzież w działaniu” i jego ocena.
˛ Wszelkie dane osobowe zebrane do celów
niniejszego projektu bed
˛ a˛ przetwarzane zgodnie z Rozporzadzeniem
˛
(WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady w
sprawie ochrony osób fizycznych w zwiazku
˛
z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe.
Osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ uzyskać dostep
˛ do swych danych osobowych na podstawie pisemnego wniosku. Osoby te
powinny kierować wszelkie pytania zwiazane
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do Agencji Wykonawczej ds. Edukacji,
Kultury i Sektora Audiowizualnego lub odpowiedniej Agencji Narodowej. Osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ w dowolnym
czasie złożyć skarge˛ w zwiazku
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do odpowiednich instytucji zajmujacych
˛
sie˛ w ich
kraju ochrona˛ danych osobowych. W przypadku projektów scentralizowanych osoby, których dotycza˛ dane, moga˛ w dowolnym
czasie złożyć skarge˛ w zwiazku
˛
z przetwarzaniem ich danych osobowych do Europejskiego Pełnomocnika ds. Ochrony Danych.
Wnioskodawca jest zobowiazany
˛
poinformować uczestników projektu o zabezpieczeniach i regulacjach dotyczacych
˛
ochrony
danych osobowych w programie „Młodzież w działaniu”.
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
przeczytałem i akceptuje˛ powyższe warunki.
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 12 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Cz˛eść IX. Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a, wystepuj
˛ e˛ o środki finansowe z programu „Młodzież w działaniu” w wysokości 0,00 EUR na realizacje˛
projektu opisanego w składanym wniosku o fundusze.
Przyjmuje˛ do wiadomości, że zgodnie z przepisami Rozporzadzenia
˛
finansowego majacego
˛
zastosowanie do ogólnego
budżetu Unii Europejskiej środki finansowe nie moga˛ zostać przyznane wnioskodawcom, którzy znajduja˛ sie˛ w jednej z niżej
wymienionych sytuacji:
(a) zostali postawieni w stan upadłości lub likwidacji, podlegaja˛ zarzadowi
˛
sadowemu,
˛
zawarli ugode˛ z wierzycielami,
zawiesili działalność gospodarcza,
˛ toczy sie˛ wobec nich postepowanie
˛
w tych sprawach lub znajduja˛ sie˛ w analogicznej
sytuacji wynikajacej
˛ z zastosowania podobnej procedury przewidzianej w przepisach danego kraju;
(b) zostali skazani (lub skazane zostały osoby posiadajace
˛ prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujace
˛ nad
nimi kontrole)
˛ prawomocnym wyrokiem za przestepstwo
˛
dotyczace
˛ etyki zawodowej;
(c) zostali uznani za winnych poważnego naruszenia etyki zawodowej, udowodnionego w dowolny sposób uznany za
uzasadniony przez instytucje˛ zlecajac
˛ a,
˛ właczaj
˛
ac
˛ w to decyzje Europejskiego Banku Inwestycyjnego lub organizacji
miedzynarodowych;
˛
(d) nie wypełnili zobowiaza
˛ ń dotyczacych
˛
opłacania składek na ubezpieczenia społeczne lub płacenia podatków zgodnie z
przepisami prawa kraju, w którym maja˛ siedzibe,
˛ lub przepisami w kraju instytucji zlecajacej
˛
lub kraju, w którym umowa
ma być wykonywana;
(e) wydany został wobec nich (lub wobec osób posiadajacych
˛
prawo ich reprezentacji, decydowania o nich, lub sprawujacych
˛
nad nimi kontrole)
˛ prawomocny wyrok za oszustwo finansowe, korupcje,
˛ udział w organizacji przestepczej,
˛
pranie
brudnych pieniedzy
˛
lub jakiekolwiek inne działanie niezgodne z prawem i szkodzace
˛
interesom finansowym Unii
Europejskiej;
(f) w wyniku innej procedury przetargowej lub procedury przyznawania środków finansowych z budżetu Wspólnoty
stwierdzono, że poważnie naruszyli umow˛e z powodu niedopełnienia zawartych w umowie zobowiaza
˛ ń;
(g) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych znajduja˛ sie˛ w sytuacji konfliktu interesów;
W przypadku gdy wysokość przyznanych środków finansowych przekracza kwote˛ 60000 euro potwierdzam, że ani ja, ani
organizacja/grupa, której jestem przedstawicielem prawnym, nie znajdujemy sie˛ w którejkolwiek z wyżej przedstawionych
sytuacji, i jestem świadomy/a, że złożenie niezgodnego z prawda˛ oświadczenia może spowodować nałożenie kar
przewidzianych w Rozporzadzeniu
˛
finansowym.
Oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku, włacznie
˛
z opisem projektu, sa˛ wedle mej najlepszej
wiedzy zgodne z prawda˛ i jest mi znana treść załaczników
˛
do formularza wniosku.
Potwierdzam, że moja organizacja/grupa dysponuje środkami finansowymi i możliwościami działania, jakich wymaga realizacja
proponowanego projektu. Potwierdzam, że moja organizacja/grupa podjeła
˛ odpowiednie kroki, aby zapewnić ochrone˛ i
bezpieczeństwo uczestnikom projektu.
W przypadku zaakceptowania naszego wniosku o środki finansowe upoważniam Komisje/Agencj
˛
e˛ do publikowania na swej
stronie internetowej lub w jakiejkolwiek innej odpowiedniej formie nastepuj
˛ acych
˛
danych:
• nazwa i adres beneficjenta środków finansowych,
• przeznaczenie środków finansowych,
• kwota przyznanego dofinansowania i procent finansowania kosztów zatwierdzonego programu pracy
Podpisujac
˛ wniosek o fundusze akceptuje˛ wszystkie warunki określone w Przewodniku po programie „Młodzież w działaniu”
opublikowanym na stronach internetowych Komisji Europejskiej, Narodowych Agencji i Agencji Wykonawczej ds. Edukacji,
Kultury i Sektora Audiowizualnego.
Miejsce:
Data(dzień/miesiac/rok):
˛
Podpis:
Piecz˛eć wnioskodawcy (jeśli posiada):
Imie˛ i nazwisko:
Stanowisko służbowe:
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 13 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
(h) w dniu przeprowadzania procedury przyznawania środków finansowych sa˛ winni przedstawienia niezgodnych z prawda˛
informacji, jakich wymaga instytucja zlecajaca
˛ jako warunek udziału w procedurze zamówień publicznych, lub nie
przedstawili tych informacji.
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
Załacznik
˛
nr 1. Harmonogram zaplanowanych działań w Akcji 5.1
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 14 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛
Uwaga!!! Wydrukowana˛ wersje˛ wniosku należy wysłać najpóźniej w dniu, kiedy upływa termin składania wniosków.
Wnioski wysłane po tym terminie nie spełniaja˛ kryteriów formalnych i zostana˛ odrzucone.
Przed wysłaniem wniosku do Narodowej Agencji jeszcze raz sprawdź:
1. Czy wniosek zawiera nastepuj
˛ ace
˛ wymagane dokumenty:
• oryginał niniejszego formularza podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu
wnioskodawcy (podpis wymagany w cz˛eści IX niniejszego formularza). Jeśli wymagane sa˛ podpisy wiecej
˛
niż jednej
osoby, wszystkie podpisy musza sie˛ znaleźć pod wnioskiem;
• wstepne
˛
zgody wszystkich partnerów projektu, na obowiazuj
˛ acym
˛
formularzu, odpowiednio uzupełnione i
podpisane;
• harmonogram działań. Dla Wymian Młodzieży (Akcja 1.1 .i 3.1.), projektów Szkolenia i Tworzenia Sieci (Akcja 4.3.
i 3.1.) oraz dla Spotkań młodzieży i osób odpowiedzialnych za polityk˛e młodzieżowa˛ (Akcja 5.1.) dokument ten
musi zawierać dzienny harmonogram planowanych działań (patrz odpowiedni załacznik
˛
do wniosku). W przypadku
pozostałych Akcji harmonogram musi zawierać miesieczny
˛
lub tygodniowy plan działań;
• w przypadku organizacji pozarzadowych:
˛
aktualny statut, aktualny wyciag
˛ z KRS oraz oświadczenie dot. numeru
NIP (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem);
• w przypadku instytucji publicznych: aktualny statut, uchwała lub decyzja majaca
˛ moc prawna˛ badź
˛ inny oficjalny
dokument odnoszacy
˛ sie˛ do danej instytucji publicznej potwierdzajacy
˛ dane osób uprawionych do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy (dokumenty powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem).
2. Wyłacznie
˛
w przypadku organizacji pozarzadowych,
˛
które w danym roku kalendarzowym wnioskuja˛ o środki finansowe
przekraczajace
˛ kwote˛ 60 000 EUR *: Czy załaczyłeś(-aś):
˛
• rachunek strat i zysków za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe;
• zestawienie bilansowe za ostatnie dwa pełne lata obrachunkowe, za które rachunki zostały zamkniete.
˛
MWD/2013/R1/A51/W/xxxx
* sumowaniu podlegaja˛ wszystkie wnioski już dofinansowane przez Program w danym roku kalendarzowym, jak również wnioski
oczekujace
˛ na decyzje.
˛
Program „Młodzież w działaniu”
http://mwd.org.pl
Strona 15 z 15
5.1 – Spotkania młodzieży i osób odpowiedzialnych
za polityke˛ młodzieżowa˛