Wniosek o przyjęcie do Bursy Akademickiej Caritas Diecezji

Wniosek o przyjęcie
do Bursy Akademickiej Caritas Diecezji Toruńskiej
W Przysieku
1. O Tobie
…...........................
…...........................
1.1. Imię
1.2 Nazwisko
…...........................
1.3. PESEL
1.4. Data i miejsce urodzenia
1.5. Aktualne zdjęcie
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
(tel.) ......................................
(tel.) ......................................
(e-mail) .................................
(e-mail) .................................
1.6. Adres zameldowania
1.7. Adres do korespondencji
2. Dane o rodzicach/opiekunach
.......................................................................................
2.1. Imię i nazwisko jednego z rodziców/opiekunów
..............................................
..............................................
2.2. Numer dowodu osobistego
2.3. PESEL
..............................................
(tel.) ......................................
..............................................
(e-mail) .................................
..............................................
2.4. Adres do korespondencji
2.5. Kontakt
1
3. Twoja sytuacja rodzinna
..............................................
..............................................
3.1. Liczba osób w rodzinie
3.1.1. W tym osoby niepełnoletnie
..............................................
..............................................
3.2. Czy matka/opiekunka ma stałe
zatrudnienie?
3.3. Czy ojciec/opiekun ma stałe
zatrudnienie?
4. Sprawy finansowe
..............................................
..............................................
4.1. Ile osób pozostaje na utrzymaniu Twoich
rodziców/opiekunów
4.2. Miesięczny dochód netto na jedną osobę
w rodzinie
..............................................
..............................................
4.3. Liczba osób pracujących
4.4. Miesięczne obciążenia finansowe
(np. prąd, gaz, czynsz, leki, ogrzewanie)
..............................................
..............................................
4.5. Czy Rodzina korzysta z pomocy
Miejskiego/Wiejskiego Ośrodka Pomocy
Społecznej?
4.6. Czy rodzina korzysta z pomocy innych
instytucji (jeśli tak, to jakich)?
5. Jeszcze o Tobie
..........................................................................................................................................
5.1. Twój kierunek studiów
..........................................................................................................................................
5.2. Twoja uczelnia
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5.3. Twoje zainteresowania i talenty
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5.4. Znajomość języków obcych (jakie i w jakim stopniu zaawansowania)
2
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5.5. Przynależność do stowarzyszeń parafialnych, ruchów młodzieżowych, wspólnot
6. O Bursie
* Bursa Akademicka w Przysieku jest domem dla studentów uczących się w systemie
dziennym lub zaocznym. Zależy nam, aby wśród mieszkańców panowała atmosfera
wspólnoty.
* Studenci pokrywają część kosztów utrzymania w Bursie.
* Studenci otrzymują dzienne wyżywienie.
* W naszej kaplicy odprawiana jest Msza św.
* W Bursie obowiązują zasady, których przestrzeganie jest powinnością mieszkańców.
Zanim złożysz podanie o przyjęcie do Bursy upewnij się czy będziesz umiała/umiał je
zaakceptować. Zapoznaj się z regulaminem, a także z informacjami zawartymi na stronie:
http://bursaakademicka.pl/nasza-codziennosc
3
Regulamin
Bursy Akademickiej
Caritas Diecezji Toruńskiej w Przysieku
1. Bursa Akademicka w Przysieku jest domem dla studentów, którzy odbywają studia
w systemie dziennym lub zaocznym.
2. Bursa jest domem katolickim, którego mieszkańcy winni zabiegać o pogłębianie
ducha wspólnoty chrześcijańskiej, przestrzegać norm i wartości katolickich oraz
szanować zasady życia społecznego.
Codzienna Msza św. oraz inne formy modlitwy wspólnotowej należą do
najważniejszych punktów dnia. Nie są one jednak obowiązkowe.
3. Mieszkańcy Bursy mają przede wszystkim troszczyć się o rozwój osobisty,
intelektualny i duchowy.
4. Mieszkańcy powinni sumiennie wykorzystywać czas pobytu w Bursie na naukę
i przygotowanie się do egzaminów, na zdobywanie nowych umiejętności
i rozwój swoich talentów wykorzystując je dla dobra całej wspólnoty.
5. Mieszkańcy Bursy pokrywają część kosztów zawiązanych z utrzymaniem domu.
Ponadto
każdy
jest
zobowiązany
jest
do
wypełniania
dyżurów
(w tym odbycia dyżuru wakacyjnego) i prac społecznych związanych, między innymi,
z zapewnieniem czystości w budynku i na terenie do niego przylegającym.
6. Mieszkańcy Bursy zobowiązują się do brania udziału w wyznaczonych akcjach
organizowanych przez Caritas Diecezji Toruńskiej.
7. Należy dbać o właściwe warunki do nauki i troszczyć się o zachowanie ciszy
w domu, aby nie przeszkadzać uczącym się.
8. Cisza nocna obowiązuje od godziny 23.00 do 6.30 rano. W tym czasie, na terenie
Bursy, mogą przebywać jedynie stali jej mieszkańcy.
9. Mieszkańcy
Bursy
nie
mogą
używać
środków
psychoaktywnych
i wprowadzać się w stan nietrzeźwości. Zabronione jest również palenie papierosów
w pomieszczeniach Bursy.
10. Mieszkańcy zobowiązani są do przestrzegania zasad korzystania z kuchni, stołówki,
sali komputerowej, sali rekreacyjnej, a także do zachowywania czystości w pokojach.
11. Zmiana pokoju może się odbyć wyłącznie za zgodą Księdza Wychowawcy.
12. Dyrektor Bursy lub Ksiądz Wychowawca zastrzegają sobie prawo do wykluczenia
z grona mieszkańców tych studentów, którzy łamią wyżej ustalone zasady.
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Caritas zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883)
……………………….…
(data)
……………………………………………………..
(podpis kandydatki/kandydata)
Uwagi
1) Wypełniony formularz należy przesłać listem poleconym na adres Biura Caritas (Przysiek
75; 87-134 Zławieś Wielka) – z dopiskiem „podanie do bursy” – lub dostarczyć osobiście.
2) Do podania należy dołączyć:
a. opinię księdza proboszcza z parafii miejsca zamieszkania kandydata/kandydatki
b. dokument o zarobkach rodziców/opiekunów.
c. aktualne zdjęcie
4