wniosek - Bursa nr 6

WNIOSEK
w sprawie przyznania mie jsca w Bursie nr 6 w Warszawie przy ul. Okopowej 55a
tel./fax 22 838 95 96 lub tel.22 838 95 61
placówki zapewniającej opie kę i wychowanie uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania
Imię i nazwisko ucznia ……………………………………………………………………………………………..………………………………………………….
Data urodzenia ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
Adres stałego miejsca zamieszkania …………………………………………………………………..……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imiona rodziców…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr telefonu domowego/komórkowego……………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres szkoły ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
UWAGA: do wniosku należy dołączyd oryginał zaświadczenia o przyjęciu do szkoły,wnioski bez
zaświadczenia nie spełniają wymogów formalnych i nie będą rozpatrywane
Stwierdzam, że mojego syna/córkę obejmują następujące kryteria (zaznacz właściwe lub pozostaw puste):
○
○
○
○
○
pochodzi z rodziny wielodzietnej (posiada dwoje lub wi ęcej rodzeos twa ) ,
○
○
rodzeos two ma orzeczenie o niepełnospra wnoś ci ,
jes t wychowywany samotnie przez jednego z rodzi ców,
oboje rodzi ce ma ją orzeczenie o niepełnospra wnoś ci ,
jedno z rodziców ma orzeczenie o niepełnosprawnoś ci,
jes t niepełnospra wny w zakresie umożliwiającym korzys tanie z burs y (ba riery a rchi tektoni czne, bra k specjalistycznej opieki ) –
zgodnie z p. 3.5 Regulaminu Rekruta cji ,
jes t objęty pieczą zastępczą.
Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające spełnienie powyższych kryteriów zgodnie z
punktem 3.8. Regulaminu Rekrutacji.
Do wniosku załączam również pisemne informacje w formie oświadczenia potwierdzające pozostałe
kryteria zgodnie z p. 3.10 Regulaminu Rekrutacji.
Oświadczenia:
1.
2.
Oświadczam , że zapoznałem się z Regulaminem Rekrutacji .
Oświadczam, że znane mi są warunki zamieszkania i regulowania opłat za pobyt w bursie i zobowiązuję się dokonywad opłat za pobyt i żywienie 1-ego
każdego miesiąca.
3. Oświadcza, że syn/ córka jest zdrowy, nie wymaga specjalnej opieki lekarskiej i może korzystad ze zbiorowego żywienia w bursie.
4. Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialnośd za moje dziecko podczas przejazdu z bursy do domu i z powrotem.
5. Wyrażam zgodę na samodzielne wyjścia syna/córki w czasie wolnym poza teren bursy.
6. Wyrażam zgodę na udział w zajęciach na pływalni „Foka”.
7. Wyrażam zgodę na udział w organizowanych wyjściach przez bursę w ramach edukacji kulturalnej, patriotycznej i oferty rekreac yjnej.
8. Wrażam zgodę na udzielanie przez szkołę wychowawcy grupy i pedagogowi bursy informacji o wynikach nauki mojego dziecka oraz absencji.
9. Zobowiązuję się do telefonicznej informacji wychowawcy o nieobecności lub późniejszym powrocie dziecka do bursy.
10. Zobowiązuję się do współpracy z wychowawcami bursy poprzez kontakty telefoniczne i osobiste.
11. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w związku z realizacją zadao wychowawczo – opiekuoczych, a przede
wszystkim zapewnieniem bezpieczeostwa.
Świadomy/a odpowiedzialnoś ci ka rnej wynika jącej z a rt. 233 §1 kodeksu ka rnego oświadczam, iż wszys tkie dane mojego /j
niepełnoletniego/j s yna /córki zawa rte we wniosku w sprawie przyznania miejs ca w Bursie nr 6 są zgodne z prawdą.
……………………………………………………………………………………………..
data, podpis rodziców/opiekunów