Pobierz - Pleszew.pl

WNIOSEK
O PRZYZNANIE NAGRODY MIASTA I GMINY PLESZEW
ZA OSIĄGNIĘTE WYNIKI SPORTOWE
I. DANE OSOBOWE KANDYDATA
- imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- data i miejsce urodzenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- miejsce zameldowania – pełny adres
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- adres do korespondencji i telefon kontaktowy
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- przynależność do klubu sportowego
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
- nazwa (imię i nazwisko )
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- siedziba (miejsce zameldowania)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
- adres do korespondencji i telefon kontaktowy
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. INFORMACJA O OSIĄGNIĘTYCH WYNIKACH SPORTOWYCH
W OSTATNIM ROKU
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data wypełnienia wniosku: ……………………..
……………………………
Podpis wnioskującego
Załączniki:
- dokument właściwego związku sportowego
potwierdzający uzyskane osiągnięcia zawodnika w danej dyscyplinie
- oświadczenie klubu o przynależności i reprezentowaniu przez zawodnika
klubu sportowego Miasta i Gminy Pleszew