OŚWIADCZENIE STYPENDYSTY SPORTOWEGO

OŚWIADCZENIE KLUBU SPORTOWEGO
Jelenia Góra, dnia ……………………….
Zgodnie z uchwałą nr 18/IV/2010 Rady Miejskiej Jeleniej Góry z dnia 28 grudnia 2010r.,
w sprawie określenia zasad i trybu przyznawania stypendiów sportowych oraz nagród za
wysokie wyniki sportowe………………………………….…………………………………………..………..,
/nazwa klubu sportowego/
potwierdza, iż zawodnik (zawodniczka)… ……………………………………………………………..…..,
/imię i nazwisko zawodnika/
spełnił(a) kryteria zawarte w w/w uchwale i uprawniony(a) jest do otrzymania stypendium
sportowego za miesiąc ……………/rok……………20..…r.
…………………………
/pieczątka nagłówkowa klubu/
………………………………………
/podpis i pieczęć osoby upoważnionej do
reprezentowania klubu/
OŚWIADCZENIE STYPENDYSTY SPORTOWEGO
I. Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NAZWISKO ………………………………………………………………………..………………………......
IMIONA …………………………………………………………………………..……………………….......
DATA URODZENIA.………………………………………………………..………..………………………
NIP ………………………………………………………..(tylko osoby prowadzące działalność gospodarczą)
PESEL ………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania:
- kod pocztowy, miejscowość ………………………………………………………………………..………..
- ulica, nr domu .…………………………………………………………………………………....…………
- gmina …………………………………………………………………………………………….…………
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………..
Urząd Skarbowy ………………………………..……………………………….……………………………
II. Oświadczam, że jestem:
- pracownikiem zatrudnionym w ………………………………….…………………………………………..,
/nazwa zakładu pracy/
na czas nieokreślony od dnia…………………………………………………….…...…………………………
/na czas określony od dnia………..………do dnia ……………………………..……..……..…………………
z wynagrodzeniem wyższym / niższym od minimalnego wynagrodzenia *
- bezrobotnym
- na urlopie wychowawczym od ……………………………..……. do ……………………………….……..
- ubezpieczony(a) w ZUS z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej od dnia…………...………..…
-uczniem/studentem*…………………………………………………………………..………….…………
- posiadam inny tytuł do ubezpieczeń społecznych (emerytalnych, rentowych) podać jaki:
…………………………………………………………………………………………………………………
* - właściwe podkreślić
W razie jakichkolwiek zmian dotyczących stanu faktycznego wynikających z w/w oświadczenia
zobowiązuję
się
poinformować
w
terminie
7
dni
Urząd
Miasta
Jelenia
Góra.
Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną.
Jelenia Góra, dnia……………….
Podpis stypendysty: ……………………
Niniejsze oświadczenie złożone jest Płatnikowi Stypendium w celu ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych.