Generali TUSA - Przyjazna Szkoła

Polisa numer: 80122007302
Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci,
młodzieży szkolnej i pracowników placówek oświatowych.
Numer pośrednika/brokera:
7533967KO
Oddział:
Katowice
Ubezpieczający
Społeczna Szkoła Podstawowa w Węgrach
Stowarzyszenie "Przyjazna Szkoła"
Ulica/nr domu/nr mieszkania
Szkolna 40
Nip
9910248345
Miejscowość
46-023 Węgry, Polska
Regon
532325760
Telefon kontaktowy
Dane Ubezpieczającego
Okres ubezpieczenia
Początek ubezpieczenia
2014-09-01
Koniec ubezpieczenia
2015-09-01
I. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków
Dane Ubezpieczonego/Ubezpieczonych
Ubezpieczony
Uczniowie (lub/i pracownicy)
Liczba ubezpieczonych NNW
100 (w tym ubezpieczonych bezskładkowo: 10)
Przedmiot ubezpieczenia
Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków oraz innych zdarzeń objętych ochroną, które zaszły w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej na podstwie
Ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży szkolnej i pracowników placowek oświatowych Generali T.U. S.A.
GNL/1/2/4/2009 z dnia 15 kwietnia 2009 r.
Zakres ochrony i sumy ubezpieczenia
Trwałe inwalidztwo w następstwie nieszczęśliwego wypadku
10 000,00 zł
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
wypadku
10 000,00 zł
Urazy narządów ruchu będące następstwem nieszczęśliwego
wypadku (skręcenia, zwichnięcia, stłuczenia)
1 600,00 zł
Urazy narządów wewnętrznych będące następstwem
nieszczęśliwego wypadku
Śmierć na terenie placówki w wyniku NNW (dodatkowo)
5 000,00 zł
1 600,00 zł
Złamania kości będące następstwem nieszczęśliwego wypadku
2 500,00 zł
1 250,00 zł
Oparzenia II i III stopnia będące następstwem nieszczęśliwego
wypadku
Wstrząśnienie mózgu będące następstwem nieszczęśliwego
wypadku
2 000,00 zł
Jednorazowe świadczenie z tytułu wystąpienia zawału serca
lub udaru mózgu
3 000,00 zł
Odmrożenia II i III stopnia będące następstwem
nieszczęśliwego wypadku
2 000,00 zł
Rany cięte, szarpane
150,00 zł
Ukąszenie przez owada
150,00 zł
Dzienne świadczenia szpitalne związane z leczeniem NNW
30,00 zł
Dzienne świadczenia szpitalne związane z leczeniem zatrucia
pokarmowego
30,00 zł
Jednorazowy zasiłek z tytułu niezdolności do nauki lub pracy
200,00 zł
Zwrot kosztów wyposażenia lub zakupu wózka inwalidzkiego
na wypadek inwalidztwa spowodowanego NW
6 000,00 zł
Zwrot kosztów wypożyczenia lub zakupu protez, aparatów
ortopedycznych i środków pomocniczych wspomagających
proces leczenia nieszczęśliwych wypadków
5 000,00 zł
Zakres terytorialny
Cały świat z zastrzeżeniem wyłączeń wskazanych w OWU
Forma ubezpieczenia
Bezimienna
Składka za jednego
Ubezpieczonego
50,00 zł
II. Postanowienia ogólne
Płatność składki
Składka płatna do: 2014-09-30
Łączna składka za osoby przystępujące do umowy ubezpieczenia płatna do dnia 2014-09-30, na konto BANK HANDLOWY W WARSZAWIE S.A. Nr 20 1030 1944
7435 8012 2007 3026 , z podaniem na przelewie numeru polisy, za którą dokonywana jest płatność. Kolejne raty składki, ustalone są w tej samej wysokości jak
pierwsza rata. Składka za osoby nowo przystępujące naliczana jest pro rata (tzn. składka miesięczna wynosi 1/12 składki rocznej) razy ilość miesięcy, za które
udzielana jest ochrona do końca okresu ubezpieczenia.
Uwagi
Ubezpieczenie bezskładkowe dla osób przyjętych do ubezpieczenia w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej (dotyczy umów zawartych na 1 rok).
Ubezpieczenie NNW - 10 osób. OC pracowników placówek oświatowych z tytułu wykonywania zawodu - 10 osób. Integralną częścią polisy stanowi: oferta z dnia:
2014-07-17 07:50:11, lista osób objętych ubezpieczeniem OC.
Oświadczenia
A. Oświadczam, iż przed podpisaniem niniejszej polisy otrzymałem(am) i zaakceptowałem(am) tekst Ogólnych warunków ubezpieczenia dzieci, młodzieży szkolnej
i pracowników placówek oświatowych przyjętych uchwałą Zarządu T.U. S.A. Nr GNL/1/2/4/2009 z dnia 15 kwietnia 2009 r., Ogólnych warunków ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania zawodu przyjętych uchwałą Zarządu T.U. S.A. Nr GNL/ob.25/8/2007 z dnia 8 sierpnia 2007 r., oraz że
zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Agenta Ubezpieczeniowego. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie przy zawarciu
umowy są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Generali T.U. S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawą do
zawarcia umowy ubezpieczenia.
B. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali T.U. S.A., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), moich danych osobowych podanych przeze mnie dobrowolnie, dla celów związanych z zawarciem i wykonaniem umowy
ubezpieczenia.
C. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie,
przy ul. Postępu 15B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych
jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
Generali T.U. S.A.
ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. +48 22 543 05 00, Fax. +48 22 543 08 99
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623
Kapitał zakładowy 190.310.000,00 PLN w pełni opłacony, NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26
1/2
D.
☑ Wyrażam
E.
☑
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłości, jak również danych objętych tajemnica
ubezpieczeniową i tajemnicą funduszu emerytalnego, przez Generali T.U. S.A., Generali Życie T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o. oraz Generali Otwarty
Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz w celu
analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i prawo poprawiania danych. Wyrażam zgodę
na udostępnianie moich danych osobowych, w tym danych objętych tajemnicą ubezpieczeniową i tajemnicą funduszu emerytalnego, do przetwarzania
w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, niż wskazane wyżej, należącym do Grupy Generali i świadczącym usługi o charakterze
ubezpieczeniowo-finansowym.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej od wskazanych wyżej podmiotów.
Pieczęć, podpis Ubezpieczającego
Pieczęć, podpis Pośrednika Ubezpieczeniowego
Data i godzina wystawienia polisy: 2014-08-20 12:26:51
Generali T.U. S.A.
ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. +48 22 543 05 00, Fax. +48 22 543 08 99
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623
Kapitał zakładowy 190.310.000,00 PLN w pełni opłacony, NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26
2/2