Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie chartów

Imię i Nazwisko posiadacza
.................................., dnia ..............................
Adres
Numer telefonu
Starosta Pucki
ul. Kolejowa 7 b
84-100 Puck
Wniosek
Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie*, hodowanie*, utrzymywanie* chartów rasowych ∗
lub ich mieszańców.
Opis psa
(rasa, płeć, wiek,
pochodzenie i ilość)
opis trwałego
oznakowania psa
jeśli jest oznakowany
Nabyte
- na podstawie
- od
- w celu
Charty rasowe lub ich mieszańce
będę trzymał
w miejscowości:
- opis warunków przetrzymywania psa (psów) lub prowadzenia
hodowli
Do wniosku należy załączyć kopię dokumentów: - potwierdzających pochodzenie psa (rodowód lub metryka),
- potwierdzającego zaszczepienie psa przeciw wściekliźnie, - dowodu opłaty podatku za psa.

Oświadczam jednocześnie, że znany mi jest zakaz używania chartów lub
ich mieszańców do polowania ( art. 53 pkt 2 ustawy z dnia 13 październiwłaściwe zakreślić
Strona 1 z 2
ka 1995 r. Prawo łowieckie- Dz. U. z 2005r. Nr 127, poz. 1066) i w związku z tym nie będę ich używał do polowania.
...........................................................
(podpis wnioskującego)
Strona 2 z 2