Wniosek o korzystanie z Home Banking

Wniosek w sprawie korzystania z Systemu Home Banking
do rachunków bankowych numer:
1.
2.
3.
nadanie uprawnień*
zmiana uprawnień*
1. Dane Posiadacza / Nazwa firmy
Nazwa Posiadacza rachunku:
Adres Posiadacza rachunku:
Numer REGON:
2. Dane Siedziby instalacji (jeżeli inna niż wskazana w pkt. 1)
Nazwa Posiadacza rachunku:
Adres Posiadacza rachunku:
Numer REGON:
3. Dane Administratora (Posiadacza rachunku lub Pełnomocnika, któremu zostanie wystawiony Klucz RSA)
Imię i nazwisko
Numer Klucza RSA**
PESEL
4. Dane Osób do autoryzacji dyspozycji (konfiguracja zgodnie z Kartą Wzorów Podpisów)
Imię i nazwisko, PESEL
Imię i nazwisko, PESEL
Imię i nazwisko, PESEL
Imię i nazwisko, PESEL
4. Dane Osób do kontaktu
Imię i nazwisko, Telefon
Imię i nazwisko, Telefon
Strona 1 z 2
Posiadacz oświadcza, że sprzęt i oprogramowanie Klienta spełniają wymagania oraz umożliwiają przeprowadzenie poprawnej
instalacji systemu HB
Stempel, Pieczątka i podpis pracownika Banku
Data, Pieczęć i podpisy Posiadacza rachunku
* Zaznaczyć właściwe
** Uzupełnia Bank
DECYZJA BANKU
Przyznaje się dostęp do rachunku bankowego nr ……………………………………………………………………………………………………………….
za pośrednictwem Systemu Home Banking z dniem………………………………………………….
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej
w imieniu Banku Spółdzielczego w Suchej Beskidzkiej
Strona 2 z 2