Pyrzycko-Stargardzki Bank Spółdzielczy w Pyrzycach Oddział w

Pyrzycko-Stargardzki Bank Spółdzielczy w Pyrzycach
Oddział w .......................
Wniosek o udostępnienie usługi Internet Banking / wygenerowanie Listy haseł
jednorazowych*
Podstawowe dane wnioskodawcy:
Nazwa firmy lub imię i nazwisko
Posiadacza rachunku
Adres :
Pesel**:
NIP***:
REGON***:
Rachunki bankowe, które mają być objęte usługą Internet Banking
Rodzaj rachunku
Numer rachunku
Wyciągi Bankowe
Proszę o generowanie ( tak  nie )  miesięcznych
( po kaŜdej zmianie salda
 tygodniowych 
rocznych ) wyciągów bankowych do Rachunku, które będą przesyłane na wskazany adres elektroniczny (e:mail)
Miejscowość, data
Pieczątka firmowa i podpisy Posiadacza rachunku
WyraŜam zgodę/ Nie wyraŜam zgody*
Podpis pracownika Oddziału i stempel dzienny
Data i podpis Dyrektora Oddziału/ Kierownika Filii/Naczelnika Wydziału
Hasła i login
Przekazał
Potwierdzam odbiór
Podpis pracownika Oddziału i stempel dzienny
Data i podpis Posiadacza rachunku
* - niepotrzebne skreślić
** - wypełniać w przypadku osób fizycznych
*** - wypełniać w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą