B. Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka i szczepieniach C

B– Informacje rodziców o stanie…zdrowia…dziecka…i…szczepieniach
C– Pieczęć szkoły (obowiązkowo)
,prosimy udzielić niezbędnej informacji)
8– Imię…i…nazwisko…dziecka…––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Grupa…krwi…–––––––––––––––––––––––––––––––––
J–…Przebyte…choroby…,podać…w…którym…roku…życia4…odra…–––––––––––––––––––– ospa…wietrzna…–––––––––––––––––––––
różyczka–––––––––––––––…świnka…––––––––––––––––––… szkarlatyna …–––––––––––––––…WZW…–––––––––––––– astma…–––––––––––––––
padaczka …–––––––––––––––––––…alergie …––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
inne…,podać…trwające…choroby przewlekle4––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
………………………………………………………………………………………………………………–
/–…Dziecko…przeszło…szczepienia ochronne…,podać…rok4: tężec…–––––––––––––––––––––– błonica…––––––––––––––––––
dur…–––––––––––––––––5…inne…–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
9–…U…dziecka…występująU:…drgawki5…utrata…przytomności5…zaburzenia…równowagi5…omdlenia5… bóle
głowy5…lęki…nocne5…trudności…w…zasypianiu5…moczenie5…bóle…brzucha5…krwawienie…z…nosa5…angina5
duszności…bóle…stawów5…wymioty5 inne…………………–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
0–…Czy…dziecko…w…ostatnim…roku przebywało…w…szpitalu – jeśli…tak5…podać…przyczynę…i…kiedy
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
f–…Dziecko…jest…uczulone…na –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
S–…Dziecko…winno…stale…nosić…okulary5…aparat…ortodontyczny5…inne…––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––U
-–…Jazdę…samochodem…znosi…dobrze6źleU
E–…Dziecko…na…stałe…zażywa…leki…,podać…nazwę…leku…i…zalecone dawkowanie4––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
87–…Dziecko…ze…względów…zdrowotnych…nie…spożywa…następujących…produktów:
………………………………………………………………………………………………………………––
–………………………………………………………………………………………………………………–
88–… W… razie… zagrożenia… życia… dziecka… zgadzamy… się… na… jego… leczenie… szpitalne5… zabiegi
diagnostyczne… i… operacje… oraz… wyrażamy… zgodę… na… udzielanie… kadrze… obozu… wszelkich
informacji…o…stanie…zdrowia…dziecka–
………………………………………
,data4
………………………………………………………
,Podpis matki5…ojca…lub…opiekuna4
Stwierdzam5… że… podałam6em… wszystkie… znane… mi… informacje… o… stanie… zdrowia… dziecka5… które
mogą…pomóc…w…zapewnieniu…właściwej…opieki…w…czasie…trwania…wypoczynku–
Przyjmujemy… na… siebie… odpowiedzialność… za… skutki… znanych… nam… a… nie… ujawnionych… chorób
dziecka–… Przyjmujemy… do… wiadomości5… że… dziecko5… bez… zgody… i… kontroli… opieki… medycznej5
podczas…pobytu…nie…może…posiadać…ani…zażywać…żadnych…leków–
………………………………………
,data4
………………………………………………………
,Podpis matki5…ojca…lub…opiekuna4
(pieczęć szkoły)
D–…Informacja…wychowawcy…klasy…o…dziecku
,w… przypadku braku… możliwości… uzyskania… opinii… wychowawcy… klasy C wypełnia… rodzic… lub
opiekun4
………………………………………………………………………………………………………………………………………………––
………………………………………………………………………………………………………………………………………………––
………………………………………………………………………………………………………………………………………………––
…………………–––…………
,Data4
………………––…………––…………–
,Podpis wychowawcy…lub…rodzica C opiekuna4
E–…Istotne…informacje
Istnieją… orzeczone… przez
Sąd… ograniczenia… prawne… kontaktu… dziecka… z
……………–………………–… i… wobec… tego… do… wiadomości… komendy… obozu… załączam… kopię
stosownego…orzeczeniaU
Inne: ––……………………………………………………………………………………………………………………………………––
………………………………………………………………………………………………………………………………………………––
………………………………………………………………………………………………………………………………………………––
…………………–––…………
,Data4
………………––…………––…………–
,Podpis matki5…ojca…lub…opiekuna4