ogólne trudności w nauce trudności wychowawcze pomoc w
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ogólne trudności w nauce trudności wychowawcze pomoc w
Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna w Radzyniu Podlaskim ul. Jana Pawła II 6 Wniosek o przeprowadzenie badań diagnostycznych w poradni Wypełniają rodzice dziecka Proszę o przeprowadzenie badań : psychologicznych, pedagogicznych, logopedycznych /właściwe podkreślić/ mojemu synowi/córce Nazwisko i imię dziecka ........................................................................................................... Data urodzenia i miejsce ............................................................................................................ PESEL ……………………………………………………………………… Adres zamieszkania Telefon ............................................................................................................ ............................................................................................................. Nazwa i adres szkoły, klasa ............................................................................................................ ........................................................................................................................................................... Nazwisko wychowawcy klasy ......................................................................................................... Czy powtarzał klasy, jakie ? ........................................................................................................... Powód badania : ogólne trudności w nauce trudności wychowawcze pomoc w wyborze szkoły, zawodu zaburzenia mowy inne ...................................................................... / miejscowość, data / ......................................................... /podpis rodzica / opiekuna / OPINIA O DZIECKU WYPEŁNIA NAUCZYCIEL 1 . Dane o rodzinie: imiona rodziców ................................................................................................................ wykształcenie, miejsce pracy ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ warunki materialne : dobre, wystarczające, złe ; liczba osób na utrzymaniu ; warunki mieszkaniowe ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ atmosfera domowa, nałogi, choroby ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 2. Czy w/w uczeń był kierowany do poradni psychologiczno – pedagogicznej? ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Poziom wiadomości i umiejętności , trudności w nauce. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 4. Rodzaj trudności wychowawczych. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 5. Zachowania obserwowane w czasie lekcji , na przerwach. .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 6. Stosunek do nauczycieli i obowiązków szkolnych. ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Kontakty z rówieśnikami, pozycja w klasie. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 8. Przyczyny trudności w nauce (brak zdolności , niechęć do nauki, zły stan zdrowia, trudne warunki materialne, brak opieki, dłuższe nieobecności). ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 9. Ogólna sprawność motoryczna. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 10. Stosunek rodziców do obowiązków szkolnych dziecka (czy rodzice udzielają dziecku właściwej pomocy, kontaktują się ze szkołą, reakcja na niepowodzenia, postawa rodziców wobec dziecka ). .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... 11. Środki zaradcze podjęte przez szkołę. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 12. Wyniki w nauce ( kl. I-III opisowe, pozostałe z poszczególnych przedmiotów ). ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ 13. Stan zdrowia dziecka : wzrok, słuch, aktualne i przebyte choroby ( wypełnić w przypadku istniejących schorzeń ) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................... / podpis wychowawcy / ................................................................. / podpis dyrektora szkoły /