zal_4_sytuacja_poreczyciela

Załącznik nr 4 do „Instrukcji kredytowania działalności rolniczej”
Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach
Oddział ………………………..…..
Informacja o sytuacji ekonomicznej Poręczyciela/li
do wniosku (imię i nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy): …………………………………………………………
I. INFORMACJE O PORĘCZYCIELU/-ACH*
Wyszczególnienie
Poręczyciel I
Poręczyciel II
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Stan cywilny
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Cechy dokumentu tożsamości
PESEL
Nr telefonu
Ilość osób w gospodarstwie
domowym #
…………………………...., w tym
dzieci: ……………………
…………………………...., w tym
dzieci: ……………………
# dla wspólnego gospodarstwa domowego - podaje tylko Poręczyciel I
II. INFORMACJE O GOSPODARSTWIE PORĘCZYCIELA/-LI*
…………………………………………………………………………
Położenie gospodarstwa
Rok nabycia gospodarstwa
…………….r.
Powierzchnia całkowita gospodarstwa (w ha fizycznych) - łącznie
z gruntami dzierżawionymi
……………………… ha
Powierzchnia dzierżawionych gruntów (w ha fizycznych):
……………………… ha
Majątek trwały w gospodarstwie:
1) budynki oraz ich wartość
1) ………………………………………………………………………
(wymienić)
………………………………………………………………………
………………………..… szacowana wartość: …………………..
2) maszyny i urządzenia oraz ich
2) ………………………………………………………………………
wartość (wymienić)
………………………………………………………………………
………………………..… szacowana wartość: …………………..
3) środki transportu oraz ich
3) ………………………………………………………………………
wartość (wymienić)
………………………………………………………………………
………………………..… szacowana wartość: …………………..
Rodzaj prowadzonej działalności
pszenica ………… ha, jęczmień ……………. ha, rzepak …………….. ha
Struktura zasiewów
pszenżyto …………. ha, żyto …………… ha, owies …………….. ha,
i nasadzeń
(w ha fizycznych)
buraki cukrowe ……………. ha, ziemniaki ………………. ha,
inne uprawy (wymienić rodzaj i obszar uprawy): …………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
plantacje (wymienić rodzaj i obszar uprawy): …………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
bydło rzeźne …………… szt., bydło mleczne ………………... szt.,
trzoda chlewna ……………. szt., inne (wymienić rodzaj i ilość sztuk w
obrocie rocznym) ………………………………………………………...
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Struktura hodowli
(ilość sztuk / w obrocie
rocznym)
III. INFORACJE O WYDATKACH MIESIĘCZNYCH PORĘCZYCIELA/-LI*
Wydatki 
Poręczyciel I
Poręczyciel II
energia elektryczna, gaz, woda
ogrzewanie, ciepła woda
telefon, Internet
inne stałe wydatki
 – kwotę wspólnych wydatków – dla wspólnego gospodarstwa domowego - podaje tylko Poręczyciel I
IV. INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH PORĘCZYCIELA/-LI*
Wyszczególnienie
Kwota
Termin spłaty
Rodzaj
budżet (podatki)
ZUS (KRUS)
ubezpieczenia majątku
inne:........................... .................................... .................................... ..............................................
................................. .................................... .................................... ..........................................
V. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH KREDYTOWYCH PORĘCZYCIELA/-LI*
należy podać wszystkie zobowiązania kredytowe w jednostkach SBP Piaski, w innych bankach, innych instytucjach
kredytowych jak również zadłużenie z tytułu zakupów ratalnych
Zobowiązania
z tytułu kredytów
Bank/ Oddział/
Instytucja kredytowa
Kwota
zobowiązania
Kwota pozostała
do spłaty
Rata miesięczna
(wraz z odsetkami)
kredyt
…………………….……
kredyt
…………………….……
kredyt
…………………….……
kredyt
…………………….……
kredyt
……………………..…..
kredyt
………………….…….
Limit w rachunku / karta
kredytowa*
Limit w rachunku / karta
kredytowa*
*niepotrzebne skreślić
VI. INFORMACJE O POSIADANYCH NALEŻNOSCIACH PORĘCZYCIELA/-LI*
Dłużnik (nazwa i adres)
kwota zadłużenia
od jak dawna
przewidywany termin spłaty
1................................................................ ......................... ........................ .....................................
2................................................................ ......................... ........................ .....................................
3................................................................ ......................... ........................ .....................................
2
VII. INFORMACJE O INNYCH STAŁYCH DOCHODACH PORĘCZYCIELA/-LI*
Wyszczególnienie
Kwota
Terminy uzyskiwania dochodów
(miesiąc / kwartał / rok)
Wynagrodzenia
renty, emerytury
dopłaty bezpośrednie
inne: ........................................... .................................................... ....................................................
………………………………… ................................................... ....................................................
………………………………… .................................................... ...................................................
Oświadczenia Poręczyciela/-li*
nie jest/-są prowadzone przeciwko mnie/-nas* postępowanie sądowe lub administracyjne
jest/-są prowadzone przeciwko mnie/-nas* postępowanie/-a :
............................................................................................................................
Wiarygodność podanych danych stwierdzam/y/ własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297
§ 1 Kodeksu karnego za złożenie nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania
kredytu.
Zawarte w niniejszej informacji dane osobowe udostępniam dobrowolnie Spółdzielczemu Bankowi Powiatowemu w
Piaskach z siedzibą w Piaskach udzielając zgody na ich przetwarzanie niezbędne dla ewentualnego zawarcia i wykonywania umowy
kredytowej, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnianiu informacji gospodarczej (Dz.U. Nr
50, poz. 424 z późn.zm.) niniejszym upoważniam Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach z siedzibą w Piaskach do wystąpienia i
uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 („InfoMonitor”)
informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od
Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związek Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępniania InfoMonitorowi z zasobów
informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub
instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim
zadłużeniu.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Spółdzielczy Bank Powiatowy w Piaskach z siedzibą
przy ul. Lubelskiej 98, 21-050 Piaski oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy
ul. Pruszkowskiej 17, 02-119 Warszawa przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków,
stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank
czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej
informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
(miejscowość, data)
(czytelny podpis Poręczyciela I)
(czytelny podpis Poręczyciela II)
Prawidłowość i kompletność przyjętego wniosku stwierdzam:
………………………......................................................................................
(stempel memoriałowy, podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku
Wypełnia Bank
Na podstawie oceny sytuacji majątkowej stwierdza się, że Poręczyciel zabezpiecza*/nie zabezpiecza* zwrotności
poręczonego kredytu.
………………………………, dnia ………………………........
................................................................................................. .......
(podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku)
* niepotrzebne skreślić
3