Strona 1 z 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA BIEGU WARSZAWA-BAKU 18-23 MAJA 2015
_____________________________________________
IMIĘ I NAZWISKO
_______________________________________________
ADRES E-MAIL
OSOBA PEŁNOLETNIA
Ja, niżej podpisany________________________ biorący udział w Biegu Warszawa-Baku (dalej: Bieg), odbywającym się w dniach 18-23 maja 2015 roku,
organizowanym przez:
Polski Komitet Olimpijski, z siedzibą w Warszawie przy ul. Wybrzeże Gdyńskie 4, 01-531 Warszawa, wpisany do Rejestru Stowarzyszeń w Sądzie
Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000057907, NIP: 526-000-65-45 („PKOl”),
oświadczam, co następuje:
§ 1 [Akceptacja regulaminu i warunków Biegu]
Zapoznałem się z regulaminem i akceptuję warunki uczestnictwa w Biegu, w szczególności pkt. VI.2-4 regulaminu Biegu.
Data __________
Podpis uczestnika Biegu: ___________
Jeśli uczestnik jest małoletni - imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (czytelnie): ___________
Podpis przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): ___________
§ 2 [Zgoda na wykorzystywanie wizerunku]
1.
2.
3.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez PKOl mojego wizerunku, utrwalonego w dowolnej formie, w celach związanych z Biegiem.
Niniejsza zgoda dotyczy w szczególności wykorzystania wizerunku poprzez zamieszczenie wykonanych fotografii w relacji i materiałach promocyjnych
Biegu oraz 17. Pikniku Olimpijskiego. Zgoda obejmuje także wykorzystanie wykonanych zdjęć w szczególności do upublicznienia, powielania,
zwielokrotniania, emisji, publikacji, nadawania lub transmisji pod warunkiem, że nie zostanie naruszone dobre imię osoby wyrażającej zgodę na
publikację wizerunku. Niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie.
Zgody na wykorzystywanie wizerunku udzielam nieodpłatnie.
Data __________
Podpis uczestnika Biegu: ___________
Jeśli uczestnik jest małoletni - imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (czytelnie): ___________
Podpis przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): ___________
Strona 1 z 2
§ 3 [Zgoda na przetwarzanie danych osobowych]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Administratorem moich danych osobowych w zakresie wskazanym w niniejszym formularzu oraz w zakresie określonym w regulaminie Biegu jest
PKOl.
Moje dane osobowe będą wykorzystane w celu zapewnienia mojego uczestnictwa w Biegu i związanej z tym obsługi administracyjnej oraz medycznej,
w celu promocji Biegu oraz 17. Pikniku Olimpijskiego oraz w celu udostępnienia relacji z Biegu.
PKOl zapewnia mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
Akceptuję, iż podanie moich danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie przez PKOl jest dobrowolne, lecz ich brak uniemożliwi mi
udział w Biegu.
Zgody na przetwarzanie danych osobowych udzielam nieodpłatnie.
Mając powyższe na uwadze wyrażam dobrowolną zgodę na:
a) przetwarzanie moich danych osobowych przez PKOl w celu zapewnienia mojego uczestnictwa w Biegu i związanej z tym obsługi administracyjnej
i medycznej, w celu promocji Biegu oraz 17. Pikniku Olimpijskiego oraz w celu udostępnienia relacji z Biegu, w tym
b) opublikowanie przez PKOl mojego imienia i nazwiska jako uczestnika Biegu na stronie internetowej PKOl i periodykach pt. „Olimpionik” i
„Magazyn Olimpijski” wydanych przez PKOl.
Data __________
Podpis uczestnika Biegu: ___________
Jeśli uczestnik jest małoletni - imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (czytelnie): ___________
Podpis przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): ___________
Bieg organizowany jest we współpracy z Partnerem, siecią Klubów Calypso oraz partnerską Sieć Klubów Fitness Academy. Podmioty te są także
administratorami danych osobowych podanych przeze mnie w niniejszym Formularzu.
8. Sieć Klubów Calypso oraz partnerska Sieć Klubów Fitness Academy zapewnia mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
9. Akceptuję, iż podanie moich danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie przez Sieć Klubów Calypso oraz partnerską Sieć Klubów
Fitness Academy jest dobrowolne, lecz ich brak uniemożliwi mi udział w Biegu.
10. Zgody na przetwarzanie danych osobowych udzielam nieodpłatnie.
11. Mając powyższe na uwadze wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez sieć Klubów Calypso oraz partnerską Sieć
Klubów Fitness Academy w celu zapewnienia mojego uczestnictwa w Biegu i związanej z tym obsługi administracyjnej i medycznej, w celu promocji
Biegu oraz w celu udostępnienia relacji z Biegu.
7.
Data __________
Podpis uczestnika Biegu: ___________
Jeśli uczestnik jest małoletni - imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (czytelnie): ___________
Podpis przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): ___________
Strona 2 z 2