formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA BIEGU WARSZAWA-BAKU 18-23 MAJA 2015
_______________________________________________
IMIĘ I NAZWISKO
_______________________________________________
ADRES E-MAIL
OSOBA PEŁNOLETNIA
Ja, niżej podpisany________________________ biorący udział w Biegu Warszawa-Baku (dalej: Bieg),
odbywającym się w dniach 18-23 maja 2015 roku, organizowanym przez:
Polski Komitet Olimpijski, z siedzibą w Warszawie przy ul. Wybrzeże Gdyńskie 4, 01-531 Warszawa,
wpisany do Rejestru Stowarzyszeń w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000057907, NIP: 526-000-65-45 („PKOl”), oświadczam,
co następuje:
§ 1 [Akceptacja regulaminu i warunków Biegu]
Zapoznałem się z regulaminem i akceptuję warunki uczestnictwa w Biegu, w szczególności pkt. VI.2-4
regulaminu Biegu.
Data __________
Podpis uczestnika Biegu: ___________
Jeśli uczestnik jest małoletni - imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (czytelnie): ___________
Podpis przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): ___________
§ 2 [Zgoda na wykorzystywanie wizerunku]
1. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez PKOl mojego wizerunku, utrwalonego w dowolnej formie, w
celach związanych z Biegiem.
2. Niniejsza zgoda dotyczy w szczególności wykorzystania wizerunku poprzez zamieszczenie wykonanych
fotografii w relacji i materiałach promocyjnych Biegu oraz 17. Pikniku Olimpijskiego. Zgoda obejmuje
także wykorzystanie wykonanych zdjęć w szczególności do upublicznienia, powielania, zwielokrotniania,
emisji, publikacji, nadawania lub transmisji pod warunkiem, że nie zostanie naruszone dobre imię osoby
Strona 1 z 3
wyrażającej zgodę na publikację wizerunku. Niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku nie jest
ograniczona czasowo ani terytorialnie.
3. Zgody na wykorzystywanie wizerunku udzielam nieodpłatnie.
Data __________
Podpis uczestnika Biegu: ___________
Jeśli uczestnik jest małoletni - imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (czytelnie): ___________
Podpis przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): ___________
§ 3 [Zgoda na przetwarzanie danych osobowych]
1. Administratorem moich danych osobowych w zakresie wskazanym w niniejszym formularzu oraz w
zakresie określonym w regulaminie Biegu jest PKOl.
2. Moje dane osobowe będą wykorzystane w celu zapewnienia mojego uczestnictwa w Biegu i związanej z
tym obsługi administracyjnej oraz medycznej, w celu promocji Biegu oraz 17. Pikniku Olimpijskiego oraz
w celu udostępnienia relacji z Biegu.
3. PKOl zapewnia mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
4. Akceptuję, iż podanie moich danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie przez PKOl jest
dobrowolne, lecz ich brak uniemożliwi mi udział w Biegu.
5. Zgody na przetwarzanie danych osobowych udzielam nieodpłatnie.
6. Mając powyższe na uwadze wyrażam dobrowolną zgodę na:
a) przetwarzanie moich danych osobowych przez PKOl w celu zapewnienia mojego uczestnictwa w
Biegu i związanej z tym obsługi administracyjnej i medycznej, w celu promocji Biegu oraz 17. Pikniku
Olimpijskiego oraz w celu udostępnienia relacji z Biegu, w tym
b) opublikowanie przez PKOl mojego imienia i nazwiska jako uczestnika Biegu na stronie internetowej
PKOl i periodykach pt. „Olimpionik” i „Magazyn Olimpijski” wydanych przez PKOl.
Data __________
Podpis uczestnika Biegu: ___________
Jeśli uczestnik jest małoletni - imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (czytelnie): ___________
Podpis przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): ___________
Strona 2 z 3
7. Bieg organizowany jest we współpracy z Partnerem, siecią Klubów Calypso oraz partnerską Sieć Klubów
Fitness Academy. Podmioty te są także administratorami danych osobowych podanych przeze mnie w
niniejszym Formularzu.
8. Sieć Klubów Calypso oraz partnerska Sieć Klubów Fitness Academy zapewnia mi prawo wglądu do
moich danych oraz ich poprawiania.
9. Akceptuję, iż podanie moich danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie przez Sieć
Klubów Calypso oraz partnerską Sieć Klubów Fitness Academy jest dobrowolne, lecz ich brak
uniemożliwi mi udział w Biegu.
10. Zgody na przetwarzanie danych osobowych udzielam nieodpłatnie.
11. Mając powyższe na uwadze wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przez sieć Klubów Calypso oraz partnerską Sieć Klubów Fitness Academy w celu zapewnienia mojego
uczestnictwa w Biegu i związanej z tym obsługi administracyjnej i medycznej, w celu promocji Biegu
oraz w celu udostępnienia relacji z Biegu.
Data __________
Podpis uczestnika Biegu: ___________
Jeśli uczestnik jest małoletni - imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego (czytelnie): ___________
Podpis przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): ___________
Strona 3 z 3