formularz zlecenia badań - do celów badawczych uwagi

Centrum Badań DNA Sp. z o.o.
Laboratorium Genetyki Medycznej
ul. Mickiewicza 31, pok 19, 60-835 Poznań
tel.: 61 646 85 85, fax: 61 623 25 26
e-mail: [email protected]
Wypełnia CBDNA
NR ZLECENIA:
Data i godzina
przyjęcia materiału:
Zał. Nr 6 do P.1
FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ - DO CELÓW BADAWCZYCH
DANE PACJENTA:
ZLECENIODAWCA:
Imię:
Numer kontrahenta:
Nazwisko:
Imię i nazwisko osoby zlecającej:
Adres zamieszkania:
Telefon kontaktowy:
Wersja nr 1
Pieczęć jednostki zlecającej:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
PESEL
Tel. kontaktowy:
……………………………….
………………………………………..
Data
Podpis osoby upoważnionej
e-mail:
Wypełnienie powyższych pól jest warunkiem koniecznym do przyjęcia zlecenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21. 01. 2009 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. 2009 r.
Nr 22, poz. 128 ze zm.) oraz wymaganiami normy ISO 9001:2008
POJEDYNCZE BADANIA
RUO/101 o Borrelia burgdorferi (borelioza) - test jakościowy , Real-Time PCR
RUO/148 o Anaplasma phagocytophilum(Ehrlichia) - test jakościowy, Real-Time PCR
RUO/102 o Babesia divergens - test jakościowy + ilościowo, Real-Time PCR
RUO/150 o Yersinia enterocolitica (jersinioza) - test jakościowy, Real-Time PCR
RUO/103 o Bartonella henselae - test jakościowy Real-Time PCR
RUO/153 o Bartonella henselae - test jakościowy + ilościowy, Real-Time PCR
RUO/108 o Mycoplasma pneumoniae - test jakościowy Real-Time PCR
RUO/154 o Toxoplasma gondii - test jakościowy + ilościowy, Real-Time PCR
RUO/109 o Mycoplasma pneumoniae - test jakościowy + ilościowy Real-Time PCR
RUO/601 o Babesia divergens - test jakościowy, Real-Time PCR
PANELE BADAŃ
RUO/701 o Panel INFEKCJI ODKLESZCZOWYCH - PODSTAWOWY identyfikacja 4 najczęstszych patogenów: Borrelia burgdorferi, Babesia divergens, Bartonella henselae, Anaplasma phagocytophilum
RUO/702 o Panel KOINFEKCJI W BORELIOZIE - identyfikacja 4 patogenów: Babesia divergens, Bartonella henselae, Anaplasma phagocytophilum, Mycoplasma pneumoniae
RUO/703 o
Panel INFEKCJI ODKLESZCZOWYCH - PEŁNY identyfikacja 6 patogenów: Borrelia burgdorferi, Babesia divergens, Bartonella henselae, Anaplasma phagocytophilum, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma
gondii
CZAS REALIZACJI ZLECENIA:
o
STANDARD (do 7 dni roboczych - badanie pojedyncze, do 14 dni
roboczych - paneleowe)
o
EKSPRES - do 2 dni licząc od dnia następnego po przyjęciu materiału do laboratorium. Za badania
pojedyncze (dopłata 200 zł), do 7 dni roboczych za badanie panelowe (dopłata 400 zł)
DEKLAROWANY SPOSÓB ODBIORU BADAŃ (proszę zaznaczyć wybraną opcję):
o
Odbiór wyniku on-line e-mail:…………………………...…………………………………...…….………..
o
List polecony priorytetowy
UWAGI:
Kolorem czerwonym oznaczono dane niezbędne do przyjęcia zlecenia!
Laboratorium zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału do badań naukowych.
1/ Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie do celów promocyjnych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r . o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r . NR
101, poz. 926, ze zm.). W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: o
2/ Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie do celów badawczych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. NR 101,
poz. 926, ze zm.). W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: o
3/ Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących wyników badań na podany w ankiecie adres e-mail i numer telefonu.
Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych zawartych w ankiecie zgodnie z Regulaminem korzystania z serwisu do odbierania wyników on-line. W przypadku nie
wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: o
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem świadczenia usług badań diagnostycznych na rzecz Klientów Centrum Badań DNA Sp. z o.o.
………………………………………………………
DATA I PODPIS PACJENTA