FULL TEXT

R E K O M E N D A C J E
Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498
Rekomendacje dotyczàce post´powania
przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie
W dniach 12 i 13 stycznia 2007 roku w Kazmierzu Dolnym n. Wis∏à
zespó∏ ekspertów Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego opracowa∏ wytyczne dotyczàce leczenia
ostrego bólu po zabiegach ginekologicznych.
Zespó∏ ekspertów
Przewodniczàcy:
prof. dr hab. Jan Kotarski
Cz∏onkowie:
prof. dr hab. Jan Dobrogowski
prof. dr hab. Jerzy Jakowicki
prof. dr hab. Krzysztof Przesmycki
prof. dr hab. Andrzej Skr´t
prof. dr hab. Jerzy Wordliczek
dr n. med. Jacek Tomaszewski
Wytyczne dotyczàce leczenia ostrego bólu
po zabiegach ginekologicznych
•
Zale˝ne od p∏ci ró˝nice w percepcji bólu stwarzajà koniecznoÊç wypracowania odpowiedniego algorytmu leczenia analgetycznego dla kobiet
w okresie oko∏ooperacyjnym. U p∏ci ˝eƒskiej odczucie bólu mo˝e byç modyfikowane na poziomie genów regulujacych biosyntez´ specyficznych bia∏ek receptorowych i neuroprzekaêników odpowiedzialnych za transmisj´
bodêców nocyceptywnych (bólowych).
W odró˝nieniu od m´˝czyzn, kobiety bardziej cierpià z powodu ostrego bólu pooperacyjnego oraz gorzej znoszà ból przewlek∏y. Pacjentki m∏odsze i starsze sà bardziej odporne na ból w porównaniu do operowanych kobiet w wieku Êrednim. Próg bólowy u kobiet stopniowo zwi´ksza si´ w miar´ up∏ywu czasu jaki minà∏ od zadzia∏ania urazu zwiàzanego z leczeniem zabiegowym, co mo˝e determinowaç koniecznoÊç zmiany dawki leku przeciwbólowego. Opioidy skuteczniej znoszà ostry ból u kobiet co sugeruje, ˝e
p∏eç pacjenta mo˝e determinowaç zró˝nicowanà odpowiedê analgetycznà
na poziomie receptorów µ oraz κ dla ich agonistów (np. morfiny).
•
Ostry ból jest niepo˝àdanym doznaniem czuciowym i emocjonalnym,
wywo∏anym przez proces chorobowy i/lub uszkodzenie tkanek/narzàdów
zwiàzane z przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym.
494
•
Nat´˝enie bólu jest najwi´ksze w ciàgu pierwszych dni po zabiegu
operacyjnym i zale˝y od typu operacji, czasu trwania, rozleg∏oÊci oraz stopnia traumatyzacji tkanek. Istotnà rol´ w odczuwaniu bólu mogà odgrywaç
inne czynniki jak: stan zdrowia chorej, poprzednie doÊwiadczenia bólowe,
nastawienie emocjonalne czy poziom l´ku zwiàzany z proponowanym post´powaniem operacyjnym.
•
Silny lub niekontrolowany ból pooperacyjny mo˝e prowadziç do powik∏aƒ w przebiegu pooperacyjnym oraz byç przyczynà tzw. przetrwa∏ego bólu pooperacyjnego. Skuteczne uÊmierzenie ostrego bólu pooperacyjnego
umo˝liwia wczeÊniejszà rehabilitacj´, zwi´ksza satysfakcj´ pacjentek z leczenia oraz skraca okres hospitalizacji.
•
Nale˝y zwróciç szczególnà uwag´ na potrzeb´ uÊwiadomienia pacjentce przewidywanego zakresu doznaƒ bólowych zwiàzanych z planowanym dzia∏aniem zabiegowym. Chorà nale˝y poinstruowaç o koniecznoÊci informowania personelu medycznego o dyskomforcie zwiàzanym z bólem
oraz mo˝liwoÊciach uzyskania skutecznej terapii ∏agodzàcej cierpienie
w okresie pooperacyjnym.
•
Standaryzacja narz´dzi s∏u˝àcych do oceny nat´˝enia bólu w okresie
przed i pooperacyjnym pozwala na wybór optymalnego schematu leczenia
przeciwbólowego. Przed zabiegiem chora powinna zostaç przeszkolona
w zakresie prostych metod oceny stopnia nasilenia bólu. Zalecanà metodà
oceny stopnia nasilenia bólu przez pacjentk´ jest skala numeryczna (NRS).
•
Personel medyczny powinien przekazaç chorej podstawowe informacje dotyczàce korzyÊci, ryzyka zdrowotnego oraz dzia∏aƒ niepo˝àdanych wynikajàcych z zastosowania metod farmakoterapii bólu w okresie pooperacyjnym. Tego typu post´powanie zwi´ksza poziom satysfakcji z leczenia
oraz zmniejsza percepcj´ bólu u kobiet w okresie pooperacyjnym.
•
Dokumentacja medyczna powinna zawieraç podstawowe informacje
zwi´êle opisujàce nat´˝enie bólu u operowanej pacjentki w okreÊlonych
przedzia∏ach czasowych, zarówno w warunkach spoczynku jak i aktywnoÊci
ruchowej (zmiana pozycji cia∏a, kaszel, wymioty). Integralnà cz´Êcià dokumentacji sà wpisy dotyczàce zastosowanych metod terapeutycznych, dawek leków oraz ocena ich efektywnoÊci w ∏agodzeniu cierpienia bólowego.
Nr 6/2007
R E K O M E N D A C J E
Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie.
•
Celem post´powania przeciwbólowego po operacjach ginekologicznych jest subiektywna poprawa poczucia dobrostanu somatycznego i psychoemocjonalnego u chorej, które zosta∏o pogorszone przez ból b´dàcy nast´pstwem urazu tkankowego zwiàzanego z post´powaniem zabiegowym.
Odpowiednio dobrana analgezja pooperacyjna zmniejsza stres hormonalny
oraz metaboliczny, optymalizuje i skraca proces zdrowienia, poprawia jakoÊç ˝ycia oraz zmniejsza ryzyko powik∏aƒ i koszty leczenia szpitalnego.
•
Wybór metody post´powania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym zale˝y przede wszystkim od rodzaju i zakresu zabiegu ginekologicznego, który powinien zostaç przyporzàdkowany do
jednej z czterech kategorii:
Zabiegi operacyjne po∏àczone z niewielkim urazem tkanek
– Kategoria I.
W tej grupie mieszczà si´ drobne zabiegi ginekologiczne, wykonywane w ramach procedur chirurgii „jednego dnia”. Spodziewany poziom nat´˝enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi <4 punkty wg NRS, a czas
trwania dolegliwoÊci bólowych jest zazwyczaj krótszy ni˝ 3 dni.
Zabiegi operacyjne po∏àczone z miernym urazem tkanek
– Kategoria II.
W tej grupie mieszczà si´ zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez
koniecznoÊci otwierania jamy otrzewnowej. Spodziewany poziom nat´˝enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty wg NRS, a czas trwania dolegliwoÊci bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwyczaj krótszy
ni˝ 3 dni.
Tabela I. Kategorie zabiegów operacyjnych w ginekologii
i po∏o˝nictwie.
I. Zabiegi operacyjne po∏àczone z niewielkim urazem tkanek.
Ginekologia:
• Operacje i biopsje zmian na sromie, pochwie i szyjce macicy
• Operacje w zakresie kana∏u szyjki i jamy macicy z dost´pu pochwowego
• Histeroskopia diagnostyczna
• Punkcja jajnika
• Punkcja zatoki Douglasa
Po∏o˝nictwo:
• Wy∏y˝eczkowanie macicy w poronieniu
• Szew okr´˝ny szyjki macicy
• R´czne wydobycie ∏o˝yska
• Pomoc r´czna
• Zeszycie naci´tego krocza i szyjki macicy po porodzie
II. Zabiegi operacyjne po∏àczone z miernym urazem tkanek.
Ginekologia:
• Wy∏uszczenie torbieli gruczo∏u Bartholina
• Usuni´cie k∏ykcin koƒczystych sromu i pochwy
• Plastyki pochwy
• Amputacja szyjki macicy
• Slingoplastyki podcewkowe
• Kolposuspensje (Burch, M-M-K)
• Zaburzenia statyki pochwy
• Operacje rekonstrukcyjne z powodu agenezji pochwy
• Laparoskopia diagnostyczna
• Hysteroskopia operacyjna
Po∏o˝nictwo:
• Zabiegi po∏o˝nicze (kleszcze, pró˝niociàg, obroty, rozkawa∏kowanie p∏odu)
• Ewakuacja krwiaków pochwy i krocza
Zabiegi operacyjne po∏àczone ze znacznym urazem tkanek
III. Zabiegi operacyjne po∏àczone ze znacznym urazem tkanek.
– Kategoria III.
W tej grupie mieszczà si´ zabiegi operacyjne w jamie brzusznej po∏àczone z koniecznoÊcià otwarcia jamy otrzewnowej. Spodziewany poziom
nat´˝enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty wg NRS, przy
czym czas trwania dolegliwoÊci bólowych w okresie pooperacyjnym jest
d∏u˝szy ni˝ 3 dni.
Zabiegi operacyjne po∏àczone z rozleg∏ym urazem tkanek
– Kategoria IV.
W tej grupie mieszczà si´ zabiegi operacyjne dotyczàce jednoczasowo wi´cej ni˝ jednej jamy cia∏a oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych
urazach. Spodziewany poziom nat´˝enia bólu w okresie pooperacyjnym
wynosi >6 punktów wg NRS, przy czym czas trwania dolegliwoÊci bólowych w okresie pooperacyjnym jest d∏u˝szy ni˝ 7 dni.
•
UÊmierzenie bólu pooperacyjnego w ginekologii opiera si´ na trzech
g∏ównych zasadach terapeutycznych:
– zastosowania analgetyków, których si∏a dzia∏ania jest proporcjonalna do
podanej dawki leku przeciwbólowego,
– technik znieczulenia miejscowego, które przerywajà przewodnictwo bólowe wg zasady „wszystko albo nic”,
– analgezji multimodalnej polegajàcej na zastosowaniu kilku leków przeciwbólowych o ró˝nych mechanizmach dzia∏ania (skojarzona farmakoterapia), ∏àcznie z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego.
© 2007 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Ginekologia:
• Proste wyci´cie sromu
• Prosta hysterektomia pochwowa i brzuszna
• Rozszerzone wyci´cie macicy klasy I i II wg Pivera
• Usuni´cie cz´Êci lub ca∏ego trzonu macicy
• Usuni´cie mieÊniaków
• Operacje przydatkowe
• Korekcja wad rozwojowych macicy
• Operacyjne leczenie endometriozy
• Laparoskopia operacyjna (macica, przydatki, w´z∏y ch∏onne)
• Operacje typu „second look”
• Operacje mikrochirurgiczne
Po∏o˝nictwo:
• Ci´cie cesarskie
• Po∏ogowe wyci´cie macicy
• Ewakuacja krwiaka pochwy i krocza penetrujàcego do przymacicz
IV. Zabiegi operacyjne po∏àczone z rozleg∏ym urazem tkanek
Ginekologia:
• Rozszerzone wyci´cie macicy klasy III, IV i V wg Pivera
• Radyklane wyci´cie sromu z limfadenektomià pachwinowà, udowà i miednicznà
• Rozleg∏e wielonarzàdowe zabiegi w ginekologii onkologicznej z resekcjà: jelit, sieci,
wyrostka robaczkowego, wàtroby, Êledziony i otrzewnej
• Urazy dotyczàce pochwy, uk∏adu moczowego, odbytnicy i jelit
Po∏o˝nictwo:
• Ewakuacja krwiaka pochwy i krocza penetrujàcego przestrzeƒ zaotrzewnowà
do nerek lub z przebiciem do jamy otrzewnowej
495
R E K O M E N D A C J E
Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie.
•
Opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol oraz
metamizol stanowià podstaw´ farmakoterapii ostrego bólu po rozleg∏ych
operacjach ginekologicznych. Paracetamol i NLPZ sà lekami z wyboru
w uÊmierzaniu bólu po zabiegach wykonywanych w schemacie tzw. procedur jednodniowych.
•
Skojarzone podawanie opioidu, NLPZ, oraz paracetamolu lub metamizolu, pozwala na istotnà redukcje dawek poszczególnych leków, zmniejszenie cz´stoÊci wyst´powania objawów niepo˝àdanych, jak i uzyskanie lepszego efektu przeciwbólowego.
•
Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy mo˝na uzyskaç kojarzàc do˝ylnà form´ paracetamolu lub metamizolu z NLPZ i/lub opioidem podawanym do˝ylnie. Tego typu post´powanie istotnie zmniejsza zapotrzebowania
na leki opiodowe we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Tabela II. Algorytm leczenia przeciwbólowego u kobiet po operacjach
ginekologicznych.
Zabiegi operacyjne po∏àczone z niewielkim urazem tkanek – Kategoria I
LEKI DO˚YLNE LUB/I DOUSTNE
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem)
Rozwa˝yç podanie:
– paracetamolu (1,0g)
– metamizolu (1,0g)
– ketoprofenu (50-100mg)
• Po zabiegu
Rozwa˝yç podanie:
– paracetamolu 1,0g co 6 godz. lub – metamizolu 0,5-1,0g co 4-6 godz.
w po∏àczeniu z:
– ketoprofenem 50-100mg co 12 godz.
Uwagi:
Je˝eli droga doustna jest przeciwwskazana (doba operacji) to leki podajemy parenteralnie
(i.v.). W póêniejszym okresie nale˝y stosowaç analgetyki doustne w dawkach frakcjonowanych np. paracetamol lub metamizol skojarzony z ketoprofenem lub innym NLPZ. W przypadku braku efektywnoÊci leczenia rozwa˝yç dodatkowe podanie opioidu w dawkach
frakcjonowanych, np. tramadolu w kroplach w dawce 25-50mg.
LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO (LZM)
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem)
ostrzykni´cie linii ci´cia chirurgicznego roztworem LZM (leki znieczulenia miejscowego):
– lidokaina 1%, (10-20ml)
– bupiwakaina 0,5-0,25% (5-10ml)
• Po zabiegu
w zale˝noÊci od rodzaju operacji ponowne ostrzykni´cie rany roztworem LZM,
np. bupiwakainy 0,5-0,25% (5-10ml)
Uwagi:
Metody te zwi´kszajà zarówno skutecznoÊç jak i wyd∏u˝ajà czas trwania analgezji
pooperacyjnej.
Zabiegi operacyjne po∏àczone z miernym urazem tkanek – Kategoria II
LEKI DO˚YLNE LUB/I DOODBYTNICZE
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem)
Rozwa˝yç podanie:
– paracetamolu (1,0 g i.v. lub 1,0-2,0g p.r.)
– metamizolu (1-2.5g i.v.)
– ketoprofenu (50-100mg i.v.)
– opioidów (tramadol, morfina, petydyna – i.v.)
496
Po zabiegu
Rozwa˝yç podanie:
– paracetamolu 1,0g co 6 godz. lub – metamizolu 0,5-1,0g co 4-6 godz.
w po∏àczeniu z:
– ketoprofenem 50-100mg co 12 godz.
Uwagi:
– Przy dost´pnoÊci odpowiedniego sprz´tu mo˝na zastosowaç PCA z u˝yciem opioidów
– Na ˝àdanie chorego podawaç do˝ylnie opioidy:
– Tramadol (10-20mg)
– Morfina (1-2mg
– Petydyna (10-20mg)
Petydyna ze wzgl´du na dzia∏anie neurotoksyczne i prodrgawkowe
nie jest rekomendowana.
W 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym, mo˝na zastosowaç doustne nieopioidowe leki
przeciwbólowe w dawkach frakcjonowanych, np. metamizol (500mg), diclofenak (50mg),
ketoprofen (50mg), paracetamol (500mg).
LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem)
ostrzykni´cie linii ci´cia chirurgicznego roztworem LZM:
– lidokaina 1%, (10-20ml)
– bupiwakaina 0,5-0,25%, (5-10ml)
• Po zabiegu
ostrzykni´cie brzegów rany roztworem:
– lidokainy 1%, (10-20ml)
– bupiwakainy 0,25%, (5-10ml)
lub wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoÊrednio do rany:
– lidokaina 1%, (5-10ml/godz.)
– bupiwakaina 0,25%-0,5%, co 4 godz. lub wlew ciàg∏y 0,125% bupiwakainy
z szybkoÊcià 5-8ml/godz.
lub ciàg∏e znieczulenie zewnàtrzoponowe (Tabela IV)
Zabiegi operacyjne po∏àczone ze znacznym urazem tkanek – Kategoria III
LEKI DO˚YLNE
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem)
Nie stosuje si´
• Po zabiegu
– paracetamol 0,5-1,0g, co 6 godz., i.v.
– metamizol 0,5-1,0g, co 4-6 godz., i.v
lub w po∏àczeniu z:
– ketoprofenem 50-100mg, co 12 godz., i.v.
dodatkowo, w razie bólu, na ˝àdanie chorego opioidy i.v.:
– Tramadol (10-20mg)
– Petydyna (10-20mg)
– Morfina (1-2mg)
lub alternatywnie:
– analgezja sterowana przez pacjenta (PCA) z u˝yciem opioidów.
– od drugiej lub trzeciej doby po zabiegu operacyjnym, mo˝na zastosowaç doustnie
lub dorektalnie nieopioidowe leki przeciwbólowe w dawkach frakcjonowanych:
– paracetamol (500mg)
– metamizol (500mg)
– diklofenak (50mg)
– ketoprofen (50mg)
Uwagi:
POST¢POWANIE PRZEDOPERACYJNE:
• Klasyczne NLPZ (diklofenak, ketoprofen, ibuprofen) stosowane w pojedynczej dawce
przed zabiegiem zmniejszajà krótkotrwale nat´˝enie bólu pooperacyjnego (do 4
godz.) ale nie zmniejszajà zapotrzebowania na opioidy w tym okresie. Ich zastosowanie w okresie przedoperacyjnym zwi´ksza ryzyko krwawienia Êród- i pooperacyjnego.
Nie zaleca si´ stosowania NLPZ metodà analgezji z wyprzedzeniem.
• Opioidy stosowane w pojedynczej dawce przed zabiegiem nie zmniejszajà nat´˝enia
bólu pooperacyjnego i zapotrzebowania na analgetyki w okresie pooperacyjnym.
Nie zaleca si´ stosowania opioidów metodà analgezji z wyprzedzeniem.
POST¢POWANIE POOPERACYJNE:
• Selektywne inhibitory COX-2 (parekoksyb, 20-40 mg, co 12 godz.,i.v.) zmniejszajà
zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnymnie, nie blokujà funkcji p∏ytek krwi, ale nie zmniejszajà nat´˝enia bólu pooperacyjnego. Zaleca si´ stosowanie
selektywnych inhibitorów COX-2 w okresie pooperacyjnym jako sk∏adowej farmakoterapii skojarzonej ze s∏abym lub silnym opioidem.
• Klasyczne NLPZ sà równie skuteczne jak s∏abe opioidy, zmniejszajà nat´˝enie bólu
pooperacyjnego, zmniejszajà odczyn zapalny wywo∏ujàcy ból, zmniejszajà zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym. Zaleca si´ stosowanie NLPZ w okresie
pooperacyjnym w skojarzonej farmakoterapii ze s∏abym lub silnym opioidem.
• Paracetamol zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego oraz zapotrzebowanie na
opioidy w okresie pooperacyjnym. SkutecznoÊç przeciwbólowa jest zbli˝ona do NLPZ.
Zaleca si´ stosowanie paracetamolu w okresie pooperacyjnym jako sk∏adowej farmakoterapii skojarzonej z NLPZ i/lub opioidami.
Nr 6/2007
R E K O M E N D A C J E
Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie.
•
•
•
Metamizol zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego i jest równie skuteczny NLPZ
i s∏abe opioidy. Zaleca si´ stosowanie metamizolu w okresie pooperacyjnym w skojarzonej farmakoterapii z opioidami.
Tramadol (s∏abe opioidy) zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego i jest równie
skuteczne jak NLPZ. Zaleca si´ stosowanie tramadolu w okresie pooperacyjnym
w skojarzonej farmakoterapii z NLPZ i/lub paracetamolem lub metamizolem.
Morfina (silne opioidy) zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego oraz zmniejsza zapotrzebowanie na inne analgetyki w okresie pooperacyjnym. Jest skuteczniejsza od
s∏abych opioidów, NLPZ, paracetamolu oraz metamizolu.
Zaleca si´ stosowanie silnych opiodów w okresie pooperacyjnym w skojarzonej
farmakoterapii z NLPZ i/lub paracetamolem lub metamizolem.
LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem)
Nie stosuje si´
• Âródoperacyjnie i po zabiegu
ostrzykni´cie brzegów rany roztworem:
– lidokainy 1%, (10-20ml)
– bupiwakainy 0,25%, (5-10ml)
lub wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoÊrednio do rany:
– lidokaina 1%, (5-10ml/godz.)
– bupiwakaina 0,25%-0,5%, co 4 h lub wlew ciàg∏y 0,125% bupiwakainy
z szybkoÊcià 5-8ml/godz.
lub ciàg∏e znieczulenie zewnàtrzoponowe (Tabela IV)
Uwagi:
POST¢POWANIE PRZEDOPERACYJNE:
• W celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem ostrzykiwanie przewidywanej
linii ci´cia roztworem LZM zmniejsza zapotrzebowanie na opioid w okresie pooperacyjnym ale nie zmniejsza nat´˝enia bólu pooperacyjnego i nie wyd∏u˝a czasu do podania pierwszej dawki analgetyku po zabiegu operacyjnym. Nie zaleca si´ przedoperacyjnego ostrzykiwania roztworem LZM przewidywanej linii ci´cia operacyjnego.
POST¢POWANIE ÂRÓDOPERACYJNE
(Procedury prowadzone przez zespo∏y anestezjologiczne):
• Znieczulenie podpaj´czynówkowe LZM w skojarzeniu z opioidem zmniejsza zapotrzebowanie na opioid w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat´˝enia bólu pooperacyjnego, wyd∏u˝a czas do podania pierwszej dawki analgetyku po zabiegu operacyjnym.
Zaleca si´ stosowanie tej techniki w celu uÊmierzenia bólu w okresie pooperacyjnym.
• Âródoperacyjne ostrzykni´cie rany roztworem LZM (analgezja prewentywna)
zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat´˝enia
bólu pooperacyjnego. Zaleca si´ stosowanie tej techniki w celu uÊmierzenia bólu
w okresie pooperacyjnym
• Dootrzewnowe podanie (bezpoÊrednio po usuni´ciu macicy) 50ml roztworu 0,2%
bupiwakainy lub 50 ml roztworu 0,8% lidokainy nie zmniejsza nat´˝enia bólu pooperacyjnego, nie zmniejsza zapotrzebowania na analgetyki w okresie pooperacyjnym.
Nie zaleca si´ stosowania tej techniki w celu optmalizacji post´powania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym.
POST¢POWANIE POOPERACYJNE
(Procedury prowadzone przez zespo∏y anestezjologiczne):
• Wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoÊrednio do rany
zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego oraz zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnym. Brak jest wystarczajàcej liczby badaƒ do zalecenia stosowanie tej techniki w celu optymalizacji post´powania przeciwbólowego w
okresie pooperacyjnym.
• Ciàg∏e znieczulenie zewnàtrzoponowe (LZM + silny opioid) zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego, poprawia wysycenie tlenem krwi t´tniczej, zmniejsza liczb´ powik∏aƒ
p∏ucnych w porównaniu z opioidami stosowanymi parenteralnie. Zaleca si´
stosowanie tej techniki w celu optymalizacji post´powania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Kombinacja LZM i opioidu
lepiej uÊmierza ból ni˝ poszczególne leki stosowane osobno. Opioidy (morfina, fentanyl, sufentanyl) podawane bez LZM nie majà przewagi nad stosowanymi systemowo
(I poziom EBM). Adrenalina dodana do mieszaniny poprawia skutecznoÊç znieczulenia.
• Rutynowe stosowanie ciàg∏ego znieczulenia zewnàtrzoponowego u pacjentek ginekologicznych jest kontrowersyjne – brak istotnych korzyÊci w porównaniu z analgetykami stosowanymi systemowo.
Zabiegi operacyjne po∏àczone z rozleg∏ym urazem tkanek – Kategoria IV
• Zakres post´powania analgetycznego zasadniczo nie odbiega od standardu
okreÊlanego dla grupy III, jednak˝e, ze wzgl´du na rozleg∏oÊç urazu operacyjnego nale˝y
liczyç si´ z wi´kszymi dolegliwoÊciami bólowymi. D∏u˝szy jest równie˝ czas ich trwania.
Stawia to przed zespo∏em terapeutycznym szczególne zadanie prowadzenia analgezji
pooperacyjnej w czasie wyd∏u˝onego czasu gojenia si´ ran i przed∏u˝onej rehabilitacji
chorych.
© 2007 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Tabela III. Charakterystyka grup leków przeciwbólowych stosowanych
u kobiet po operacjach ginekologicznych.
Zalety
Wady
Analgetyki opioidowe
„S∏abe”
opioidy
(tramadol)
• Skuteczny w umiarkowanych
bólach pooperacyjnych
• Brak dzia∏ania depresyjnego
na oÊrodek oddechowy
• Niski potencja∏ wywo∏ywania
uzale˝nienia
• Brak wp∏ywu na perystaltyk´ jelit
Nie stosowaç
u pacjentek z:
• nadciÊnieniem
wewnàtrzczaszkowym
• z pogotowiem
drgawkowym
• otrzymujàcych
inhibitory MAO
„Silne”
opioidy
(morfina,
petydyna)
• Brak efektu „pu∏apowego”
– wi´ksze dawki wywo∏ujà
proporcjonalnie wi´kszà analgezj´
• Mogà byç podawane ka˝dà drogà
• Zapotrzebowanie na opioidy
zmniejsza si´ z up∏ywem czasu
od operacji
• Wymioty
• SennoÊç
• Nadmierna sedacja
• Depresja oddechowa
• Tachyfilaksja
Analgetyki nieopioidowe
NLPZ
• Zmniejszajà intensywnoÊç bólu
poprzez zmniejszenie odczynu
zapalnego w miejscu urazu
chirurgicznego
• Nie dzia∏ajà depresyjnie na oÊrodek
oddechowy
• WczeÊniejsze przywrócenie
perystaltyki jelit
• Zmniejszajà zapotrzebowanie
na opioidy
• Zmniejszajà cz´stoÊç wyst´powania
nudnoÊci w okresie pooperacyjnym
• Efekt „pu∏apowy” –
wi´ksze dawki NLPZ nie
powoduja silniejszej
analgezji.
• Wi´ksze ryzyko
krwawieƒ w okresie
pooperacyjnym (hamujà
funkcj´ p∏ytek krwi)
• Wy˝sze ryzyko dzia∏aƒ
niepo˝àdanych zale˝ne
od: – wielkoÊci dawki,
– czasu trwania terapii
(>5 dni),
– wieku pacjentki
Paracetamol • Nie wykazuje dzia∏ania hamujàcego
na funkcje p∏ytek krwi
• Nie zwi´ksza ryzyka poronienia
• Zmniejsza zapotrzebowanie
na opioidy po operacji
•
Do˝ylna postaç paracetamolu stosowana w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym z innymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi jest post´powaniem z wyboru zalecanym w uÊmierzaniu bólu po leczeniu operacyjnym w kategorii pacjentek tzw. podwy˝szonego ryzyka operacyjnego.
Sà to:
– osoby starsze (zwi´kszona wra˝liwoÊç na opioidy, pogorszenie metabolizmu i eliminacji anlagetyków, interakcje lekowe),
– kobiety z chorobà uk∏adu sercowo-naczyniowego (s∏absza tolerancja odpowiedzi wspó∏czulnej/hemodynamicznej na ból),
– kobiety z chorobami wàtroby i nerek (pogorszenie metabolizmu i eliminacji leków, podwy˝szona toksycznoÊç narzàdowa analgetyków),
– kobiety z ci´˝kimi chorobami p∏uc (zwi´kszone ryzyko niedodmy oraz zapalenia p∏uc).
Osoby te sà bardziej wra˝liwe na dzia∏ania niepo˝àdane opioidowych
leków przeciwbólowych (nadmierna sedacja i splàtanie, depresja oddechowa,) i NLPZ (zwi´kszone ryzyko krwawienia, upoÊledzenie czynnoÊci nerek,
nadciÊnienia i zastoinowej niewydolnoÊci krà˝enia).
497
R E K O M E N D A C J E
Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie.
Tabela IV. Dawkowanie leków do przestrzeni zewnàtrzoponowej w
znoszeniu bólu pooperacyjnego u pacjentek po zabiegach w zakresie
Êródbrzusza i podbrzusza.
Zabieg
Cewnik
operacyjny
Leki podawane w ciàg∏ym wlewie z.o.
Êród- i pooperacyjnie.
z.o.
Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2mcg/ml
+
Fentanyl, bolus 50-100 mcg, 5-10 ml/h (2mcg/ml)
Zabiegi na
Th12-L1
Êródbrzuszu
lub
Sufentanyl bolus 20-30mcg, 8-15ml/h (1-2mcg/ml)
lub
Petydyna, bolus 25-75mg, 8-10ml/h (1mg/ml)
lub
Morfina, bolus 2-5mg, 0,2-1mg/h
Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2mcg/ml
+
Zabiegi na
L2-L3
podbrzuszu
L3-L4
Fentanyl, bolus 50-100mcg, 8-15 ml/h (5mcg/ml)
lub
Sufentanyl bolus 20-30mcg, 8-15ml/h (1-2mcg/ml)
lub
Petydyna, bolus 25-75mg, 8-10ml/h (1mg/ml)
lub
Morfina, bolus 2-5mg, 0,2-1mg/h
Sà nast´pstwem zwi´kszonej stymulacji nocyceptywnej,
która wyst´puje np. podczas kaszlu lub rehabilitacji.
W post´powaniu przeciwbólowym dodatkowo podaj
Bóle
do cewnika z.o.: fentanyl 50-100mcg,
„przebijajàce"
sufentanil 20-50mcg lub petydyn´ 30-50mg, lub te˝
2% lidokain´ 2-5ml (2-krotnie w odst´pie 5 min.).
Ponadto do˝ylnie nale˝y podaç ketoprofen 50-100mg
i/lub paracetamol 500-1000mg.
Rycina 1. Numeryczna skala oceny stopnia nasilenia bólu
NRS – Numeric Rating Scale
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ocena bólu w skali liczbowej od 1 do 10.
Prosimy chorego, ˝eby okreÊli∏ jak silny jest ból wskazujàc na odpowiednià
cyfr´, przy czym:
0 – odpowiada: „wcale nie odczuwam bólu”
10 – „najgorszy ból, jaki mog´ sobie wyobraziç”
Przedstawione ogólne zasady leczenia bólu po operacjach
ginekologicznych powinny stanowiç podstaw´ w indywidualnym
doborze sposobu uÊmierzania bólu.
498
Nr 6/2007