Legg Mason Parasol FIO ul. Bielańska 12 00

www.leggmason.pl
Umowa o prowadzenie IKZE, IKE oraz uczestnictwo w Funduszu
IRPA (IKZE)/ IRA (IKE) Maintenance and Fund Participation Agreement
Formularz uniwersalny / Universal Form
Umowa o:
Agreement on:
Agreement”)
prowadzenie IKZE,
IRPA (IKZE) Maintenance,
prowadzenie IKE, uczestnictwo w Funduszu („Umowa Kaskady”)
IRA (IKE) Maintenance, Fund Participation (the “Kaskada
zawarta dnia
między
made on
by and between
Legg Mason Parasol Fundusz Inwestycyjny Otwarty („Fundusz”) z wydzielonymi subfunduszami: LM CEE
Select, LM Akcji, LM Strateg, LM Stabilny, LM Obligacji oraz LM Pieniężny („Subfundusze”), w którego imieniu
działa Legg Mason TFI S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Bielańska 12, 00-085 Warszawa, wpisana do rejestru
przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego, pod nr KRS 0000002717, NIP 527 21 58 048, kapitał zakładowy w pełni opłacony 966.300 złotych,
a wskazaną poniżej osobą fizyczną, zwaną dalej „Uczestnikiem PPO Kaskada”.
Legg Mason Parasol Fundusz Inwestycyjny Otwarty (the “Fund”) with the following separated subfunds : LM
CEE Select, LM Akcji, LM Strateg, LM Stabilny, LM Obligacji and LM Pieniężny (the “Subfunds”), represented
by Legg Mason TFI S.A., a fund management company with its registered office in Warsaw, ul. Bielańska 12,
00-085 Warszawa, entered in the Register of Entrepreneurs kept by the District Court for the capital city of
Warsaw, the 12th Commercial Division of the National Court Register, under no. KRS 0000002717, Tax ID:
NIP 527 21 58 048, share capital of PLN 966.300, paid-up in full, and the below named natural person,
hereinafter referred to as the “Kaskada ESS Participant”.
Imię
First name
Nazwisko
Last name
07 1050 0086 1000 0090 3039 2006
Typ dokumentu tożsamości (jeśli inny niż dowód osobisty)
Type of the identity document (if other than the ID card)
Seria i numer dokumentu tożsamości
Series and number of the identity document
PESEL¹
Nie jestem podatnikiem USA2
I am not a US tax resident 2
Jestem podatnikiem USA2 i posiadam TIN3
I am a US tax resident2 and have TIN 3
Identyfikator podatkowy4
Tax identification number 4
Typ podmiotu5: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą;
03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Type of entity5: 01. natural person; 02. individual conducting a business activity;
03. Natural person exercising a liberal profession
Obywatelstwo/a6
Nierezydent7
Nationality/ies 6
Non-resident7
Adres zameldowania / Registered address
Adres zamieszkania/korespondencyjny (jeśli inny niż zameldowania)
Residence address/mailing address (if different from the registered address)
OŚWIADCZENIA IKZE
OŚWIADCZENIA IKE
IRPA (IKZE) REPRESENTATIONS
IRA (IKE) REPRESENTATIONS
Nie gromadzę środków na IKZE prowadzonym
przez inną instytucję finansową albo
I do not accumulate assets in IRPA (IKZE)
maintained by another financial institution or
Nie gromadzę środków na IKE prowadzonym
przez inną instytucję finansową albo
I do not accumulate assets in IRA (IKE)
maintained by another financial institution or
Posiadam IKZE prowadzone przez:
I hold an IRPA (IKZE) maintained by:
Posiadam IKE prowadzone przez:
I have an IRA (IKE) maintained by:
oraz potwierdzam, że instytucja ta dokona wypłaty
transferowej na IKZE z Funduszem Legg Mason8
and I confirm that the said institution will make
a transfer payout to the IRPA (IKZE) with the Legg
Mason Fund8
oraz potwierdzam, że instytucja ta dokona wypłaty
transferowej na IKE z Funduszem Legg Mason8 albo
and I confirm that the said institution will make
a transfer payout to the IRA (IKE) with the Legg
Mason Fund8 or
Posiadam PPE prowadzone przez:
I have an EPS maintained by:
oraz potwierdzam, że instytucja ta dokona wypłaty
transferowej na IKE z Funduszem Legg Mason8
and I confirm that the said institution will make
a transfer payout to the IRA (IKE) with the Legg
Mason Fund8
Umowa Kaskady o następującej treści / The following Kaskada Agreement:
1. Umowa Kaskady stanowi umowę o uczestnictwo w Funduszu w rozumieniu ustawy z dnia 27 maja 2004
roku o funduszach inwestycyjnych, a także umowę o prowadzenie IKZE oraz umowę o prowadzenie IKE,
w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz
indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego, o ile Uczestnik złożył oświadczenie o zawarciu
Umowy Kaskady w zakresie umowy o prowadzenie IKZE lub umowy o prowadzenie IKE.
The Kaskada Agreement is an agreement on participation in the Fund within the meaning of the Investment
Funds Act of 27 May 2004, and also an agreement on IRPA (IKZE) maintenance and an agreement on IRA
(IKE) maintenance, within the meaning of the Individual Retirement Accounts and Individual Retirement
Protection Accounts Act of 20 April 2004, provided the Participant has filed a statement on the conclusion of
the Kaskada Agreement with respect to the agreement on IRPA (IKZE) maintenance or an agreement on
IRA (IKE) maintenance.
2. Środki Uczestnika PPO Kaskada gromadzone są na Rejestrze Podstawowym, a także na Rejestrze IKZE
lub Rejestrze IKE, o ile Uczestnik złożył oświadczenie o zawarciu Umowy Kaskady w zakresie umowy o
prowadzenie IKZE lub umowy o prowadzenie IKE, zgodnie z przepisami Ustawy o IKE i IKZE, Ustawy o
funduszach inwestycyjnych, postanowieniami prospektu informacyjnego i Statutu Funduszu oraz
Regulaminu „Pracowniczego Programu Oszczędnościowego Kaskada” („Regulamin PPO Kaskada”),
stanowiącego Załącznik nr 1 do Umowy Kaskady.
The funds of the Kaskada ESS Participant shall be accumulated in the Base Register, and also in the IRPA
(IKZE) or IRA (IKE) Register, provided the Participant has filed a statement on the conclusion of the
Kaskada Agreement with respect to the agreement on IRPA (IKZE) maintenance or an agreement on IRA
(IKE) maintenance, in accordance with the provisions of the IRA and IRPA Act, the Investment Funds Act,
Nazwa Pracodawcy / Employer’s name
the provisions of the Fund’s prospectus and of the Fund’s Articles of Association, and the Regulations of the
“Kaskada Employee Savings Scheme” (the “Kaskada ESS Regulations”), which are enclosed herewith as
Enclosure no. 1.
3. Pojęciom niezdefiniowanym w treści Umowy Kaskady rozpoczynającym się od wielkiej litery nadaje się
znaczenie określone w Regulaminie PPO Kaskada i Statucie Funduszu.
Capitalised terms that have not been defined herein shall have the meanings given to them in the Kaskada
ESS Regulations and in the Fund’s Articles of Association.
4. Umowa Kaskady dotyczy jednostek uczestnictwa kategorii G („Jednostki Uczestnictwa”).
The Kaskada Agreement shall apply to G-category units (the “Units”).
5. W ramach Umowy Kaskady Jednostki Uczestnictwa są zbywane przez Fundusz bezpośrednio.
The Units shall be directly sold by the Fund under the Kaskada Agreement.
6. Uczestnik PPO Kaskada nie ponosi opłat manipulacyjnych przy nabywaniu Jednostek Uczestnictwa
w ramach PPO Kaskada.
The Kaskada ESS Participant shall not be charged any handling fees on the purchase of Units under
Kaskada ESS.
7. Alokacja Składek PPO Kaskada pomiędzy Subfunduszami następuje w oparciu o Model Cykl Życia, chyba
że Uczestnik PPO Kaskada postanowi inaczej po zawarciu Umowy Kaskady na zasadach określonych
w Regulaminie PPO Kaskada.
The Kaskada ESS Contributions shall be allocated among the Subfunds on the basis of the Life Cycle
Model, unless the Kaskada ESS Participant has decided otherwise after the conclusion of the Kaskada
Agreement, on terms and conditions set out in the Kaskada ESS Regulations.
8. Wpłat na PPO Kaskada należy dokonywać na poniższy numer rachunku bankowego:
Payments to Kaskada ESS shall be made into the following bank account:
Podpis i pieczęć imienna weryfikującego uprawnienia
do przystąpienia do PPO Kaskada
Signature and name stamp of the person who
verifies the eligibility to join the Kaskada ESS
Data weryfikacji
Verification date
Obowiązuje od 1 grudnia 2015 r. / Effective as of 1 December 2015
9. Umowa Kaskady zawarta jest na czas nieokreślony.
The Kaskada Agreement is made for an indefinite term.
10. Umowa Kaskady sporządzana jest w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron tj. Uczestnika i Funduszu oraz jeden dla Pracodawcy.
The Kaskada Agreement is made in three identical counterparts, one for each party, that is one for the
Participant, one for the Fund and one for the Employer.
11. Załączniki do Umowy Kaskady, tj. Załącznik nr 1 – Regulamin PPO Kaskada oraz Załącznik nr 2 –
Formularz wskazania/odwołania Uposażonego, stanowią jej integralną część.
The enclosures with the Kaskada Agreement, that is Enclosure no. 1: Kaskada ESS Regulations, and
Enclosure no. 2: Beneficiary designation/ revocation form, shall be an integral part of this Agreement.
Oświadczenia Uczestnika PPO Kaskada /Representations of the Kaskada ESS Participant:
1. Rozumiem, że przed dokonaniem wpłaty Składki PPO Kaskada do Funduszu w związku z zawarciem
Umowy Kaskady, powinienem(am) zapoznać się z odpowiednimi kluczowymi informacjami dla inwestorów
Funduszu, udostępnionymi na stronie internetowej www.leggmason.pl lub w siedzibie Funduszu, w celu
umożliwienia mi zapoznania się z nimi przed nabyciem jednostek uczestnictwa, jak również z prospektem
informacyjnym Funduszu.
I understand that prior to making a Kaskada ESS Contribution to the Fund under the Kaskada Agreement,
I should read the relevant key investor information documents for the Fund which are provided on the
website at www.leggmason.pl or in the Fund’s registered office so that I can review it before purchasing the
units, and that I should also read the Fund’s prospectus.
2. Pouczenia dotyczące PPO Kaskada / Instructions concerning ESS Kaskada:
Zgodnie z Regulaminem PPO Kaskada przystąpienie do PPO Kaskada jest możliwe pod warunkiem:
According to the Kaskada ESS Regulations, enrollment in the Kaskada ESS is possible upon:
1) wyrażenia zgody na naliczanie i potrącanie przez Pracodawcę z Wynagrodzenia netto Pracownika kwoty
stanowiącej równowartość Składki Pracownika na zasadach określonych w Regulaminie PPO Kaskada
oraz upoważnienia Pracodawcy do jej wpłacania do PPO Kaskada w imieniu Pracownika,
giving consent for the Employer to calculate and deduct the amount equal to the Employee Contribution
from the Employee’s Net Pay, on terms and conditions set out in the Kaskada ESS Regulations, and
authorising the Employer to pay the Employee Contribution to the Kaskada ESS on behalf of the
Employee,
2) ustanowienia na Rejestrze Podstawowym Blokady Zabezpieczającej,
establishing the Securing Lock on the Base Register,
3) upoważnienia Funduszu do przekazywania Pracodawcy informacji objętych tajemnicą zawodową
na zasadach określonych w Regulaminie PPO Kaskada w zakresie:
authorising the Fund to provide the Employer with information subject to professional secrecy, on terms
and conditions set out in the Kaskada ESS Regulations with regard to:
a) zawarcia i treści Umowy Kaskady oraz potwierdzenia nabycia Jednostek Uczestnictwa w zamian za
środki pochodzące ze Składki Pracownika,
the conclusion of the Kaskada Agreement and the wording thereof, as well as the confirmation of the
purchase of Units in return for the funds from the Employee Contribution,
b) złożenia i szczegółów złożonego zlecenia / the placement of orders and the details thereof:
 wypłaty, wypłaty transferowej, zwrotu (w tym częściowego zwrotu),
payout order, transfer payout order and return order (including partial return order),
 skutkującego umorzeniem wszystkich Jednostek Uczestnictwa zapisanych na wszystkich bądź
każdym z Rejestrów PPO Kaskada,
whereby all Units in all or in each Kaskada ESS Registers are redeemed,
 skutkującego umorzeniem Jednostek Uczestnictwa o wartości przewyższającej sumę Składek
Indywidualnych Pracownika,
whereby Units worth more than the total Individual Employee Contributions are redeemed,
c) wygaśnięcia Umowy Kaskady, której stroną jest Pracownik.
the expiry of the Kaskada Agreement to which the Employee is a party.
W związku z powyższym oświadczam, że / In light of the above, I hereby represent as follows:
Oświadczenia skierowane do Funduszu / Representations addressed to the Fund
1) Zapoznałem(am) się z treścią Regulaminu PPO Kaskada, akceptuję ją i dobrowolnie przystępuję do PPO
Kaskada,
I have read and accept the Kaskada ESS Regulations, and I join the Kaskada ESS of my own free will,
2) ustanawiam na Rejestrze Podstawowym Blokadę Zabezpieczającą,
I establish the Securing Lock on the Base Register,
3) upoważniam Fundusz do przekazywania Pracodawcy informacji objętych tajemnicą zawodową
na zasadach określonych w Regulaminie PPO Kaskada w zakresie:
I authorise the Fund to provide the Employer with information subject to professional secrecy, on terms
and conditions set out in the Kaskada ESS Regulations with regard to:
a) zawarcia i treści Umowy Kaskady oraz potwierdzenia nabycia Jednostek Uczestnictwa w zamian
za środki pochodzące ze Składki Pracownika,
the conclusion of the Kaskada Agreement and the wording thereof, as well as the confirmation of the
purchase of Units in return for the funds from the Employee Contribution,
b) złożenia i szczegółów złożonego zlecenia / the placement of orders and the details thereof:
 wypłaty, wypłaty transferowej, zwrotu (w tym częściowego zwrotu),
payout order, transfer payout order and return order (including partial return order),
 skutkującego umorzeniem wszystkich Jednostek Uczestnictwa zapisanych na wszystkich bądź
każdym z Rejestrów PPO Kaskada,
whereby all Units in all or in each Kaskada ESS Registers are redeemed,
 skutkującego umorzeniem Jednostek Uczestnictwa o wartości przewyższającej sumę Składek
Indywidualnych Pracownika,
whereby Units worth more than the total Individual Employee Contributions are redeemed,
Podpis Uczestnika PPO Kaskada / Signature of the Kaskada ESS Participant
Pieczęć Funduszu / Fund stamp
W imieniu Funduszu / On behalf of the Fund
Legg Mason Parasol FIO
ul. Bielańska 12
00-085 Warszawa
strona 1 z 2 / page 1 of 2
www.leggmason.pl
Umowa o prowadzenie IKZE, IKE oraz uczestnictwo w Funduszu
IRPA (IKZE)/ IRA (IKE) Maintenance and Fund Participation Agreement
Formularz uniwersalny / Universal Form
c) wygaśnięcia Umowy Kaskady, której stroną jest Pracownik.
the expiry of the Kaskada Agreement to which the Employee is a party.
Oświadczenie skierowane do Pracodawcy / Representation addressed to the Employer
Zgadzam się na naliczanie i potrącanie przez Pracodawcę z mojego Wynagrodzenia netto kwoty
stanowiącej równowartość Składki Pracownika na zasadach określonych w Regulaminie PPO Kaskada
oraz upoważniam Pracodawcę do jej wpłacania do PPO Kaskada w moim imieniu.
I give consent for the Employer to calculate and deduct the amount equal to the Employee Contribution
from my Net Pay, on terms and conditions set out in the Kaskada ESS Regulations, and I authorise the
Employer to pay the Employee Contribution to the Kaskada ESS on my behalf.
3. Pouczenie dotyczące IKZE (dotyczy osób, które złożyły oświadczenie o zawarciu Umowy Kaskady
w zakresie umowy o prowadzenie IKZE): W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy
w oświadczeniu o gromadzeniu środków na IKZE prowadzonym przez inną instytucję finansową, Uczestnik
PPO Kaskada podlega odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
karny.
Instruction concerning IRPA (IKZE) (applicable to individuals who filed a statement regarding
conclusion of the Kaskada Agreement with regard to the IRPA (IKZE) maintenance agreement):
Kaskada ESS Participant who gives false information or who hides information in the statement on
accumulating funds in IRPA (IKZE) maintained by another financial institution shall be subject to criminal
liability under Article 233 of the Criminal Code of 6 June 1997.
W związku z powyższym oświadczam, że / In light of the above, I hereby represent as follows:
1) przed złożeniem poniższego oświadczenia o gromadzeniu środków na IKZE zostałem(am) pouczony(a)
o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
I have been advised of criminal liability for making false statements, prior to making the below statement
on funds accumulated in IRPA (IKZE),
2) nie dokonałem(am) w przeszłości wypłaty środków z IKZE.
I represent that I did not make payouts from IRPA (IKZE) in the past.
4. Pouczenia dotyczące IKE (dotyczy osób, które złożyły oświadczenie o zawarciu Umowy Kaskady w
zakresie umowy o prowadzenie IKE):
Instructions concerning IRA (IKE) (applicable to individuals who filed a statement regarding
conclusion of the Kaskada Agreement with regard to the IRA (IKE) maintenance agreement):
1) W przypadku podania nieprawdy lub zatajenia prawdy w oświadczeniu o gromadzeniu środków na IKE
prowadzonym przez inną instytucję finansową, Uczestnik PPO Kaskada podlega odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny.
Kaskada ESS Participant who gives false information or who hides information in the statement on
accumulating funds in IRA (IKE) maintained by another financial institution shall be subject to criminal
liability under Article 233 of the Criminal Code of 6 June 1997.
2) W przypadku gromadzenia środków na więcej niż jednym IKE (za wyjątkiem sytuacji, gdy jest to IKE
prowadzone w oparciu o umowy z kilkoma funduszami inwestycyjnymi zarządzanymi przez to samo
towarzystwo lub gdy mają zastosowanie postanowienia art. 14 Ustawy o IKE i IKZE), opodatkowaniu,
w trybie i na zasadach określonych w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych, podlegają
dochody uzyskane z tytułu gromadzenia oszczędności na wszystkich IKE.
Where funds are accumulated in more than one IRA (IKE) (except when the IRA (IKE) is maintained
pursuant to agreements with several investment funds managed by the same fund management
company or when Article 14 of the IRA and IRPA Act is applicable), the income earned on savings in all
IRAs shall be taxable according to the procedure and rules set out in the Personal Income Tax Act.
3) W przypadku wypowiedzenia Umowy IKE przez Uczestnika PPO Kaskada lub Fundusz, zwrotowi podlegają środki zgromadzone na IKE pomniejszone o należny podatek, a w przypadku, gdy na IKE
Uczestnika PPO Kaskada przyjęto wypłatę transferową z pracowniczego programu emerytalnego,
również o kwotę stanowiącą 30% sumy składek podstawowych wpłaconych do pracowniczego programu
emerytalnego po 31 maja 2004 r. W przypadku wypowiedzenia Umowy IKE, Uczestnik PPO Kaskada ma
także możliwość dokonania wypłaty transferowej.
Where the Kaskada ESS Participant or the Fund terminate the IRA (IKE) Agreement, funds in IRA (IKE)
shall be returned less the tax due and payable; where a transfer payout from an employee pension
scheme was received by IRA (IKE) of the Kaskada ESS, the return amount shall be also decreased by
the amount representing 30% of basic contributions paid into the employee pension scheme after 31 May
2004. In the event of terminating the IRA (IKE) Agreement, the Kaskada ESS Participant shall also have
the ability to make a transfer payout.
4) Osoba, która dokonała w danym roku kalendarzowym wypłaty transferowej z IKE do pracowniczego
programu emerytalnego, nie może w tym roku zawrzeć umowy o prowadzenie IKE.
A person who has made a transfer payout from the IRA (IKE) to the employee pension scheme in a given
calendar year must not enter into an IRA (IKE) maintenance agreement in that year.
W związku z powyższym oświadczam, że / In light of the above, I hereby represent as follows:
1) przed złożeniem poniższego oświadczenia o gromadzeniu środków na IKE zostałem(am) pouczony(a) o:
prior to making the below statements on funds accumulated in IRA (IKE), I have been advised of:
a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
criminal liability for making false statements,
b) konsekwencjach gromadzenia oszczędności na więcej niż jednym IKE,
the consequences of saving in more than one IRA (IKE),
c) konsekwencjach wypowiedzenia umowy o prowadzenie IKE,
the consequences of terminating the IRA (IKE) maintenance agreements,
d) konsekwencjach podpisania umowy o prowadzenie IKE w roku kalendarzowym, w którym dokonano
wypłaty transferowej z uprzednio posiadanego IKE do pracowniczego programu emerytalnego,
the consequences of signing an IRA (IKE) maintenance agreement in the calendar year in which a
transfer payout was made from the previous IRA (IKE) to the employee pension scheme,
2) nie dokonałem(am) w przeszłości wypłaty środków z IKE,
I represent that I did not make payouts from IRA (IKE) in the past,
3) w obecnym roku kalendarzowym nie dokonałem(am) wypłaty transferowej z uprzednio posiadanego IKE
do pracowniczego programu emerytalnego.
I represent that I did not make any transfer payout in the current calendar year from the previous IRA
(IKE) to the employee pension scheme.
5. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że / I represent that I have been advised that:
1) administratorem danych osobowych jest Fundusz, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Bielańskiej 12,
00-085 Warszawa,
the Fund with its registered office in Warsaw, at ul. Bielańska 12, 00-085 Warszawa is the administrator
of the personal data,
2) dane osobowe zbierane są w celu / personal data are collected in order to:
a) spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 9, 10, 10a oraz 23-26 Ustawy o IKE i IKZE (dotyczy
sytuacji, w której złożono oświadczenie o zawarciu Umowy Kaskady w zakresie umowy
o prowadzenie IKZE lub umowy o prowadzenie IKE), a w związku z dokonaniem wpłaty do Funduszu
w celu, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach
inwestycyjnych,
fulfil the obligation referred to in Articles 9, 10, 10a and 23 to 26 of the IRA and IRPA Act (applicable
when a statement was filed on concluding the Kaskada Agreement with respect to the IRPA (IKZE)
maintenance agreement or IRA (IKE) maintenance agreement), and, in connection with the
contribution made to the Fund, personal data shall be collected for the purpose referred to in Articles
6 and 69 of the Investment Funds Act of 27 May 2004,
b) realizacji umowy o uczestnictwo w Funduszu, a także Umowy IKZE lub Umowy IKE, w sytuacji,
w której złożono oświadczenie o zawarciu Umowy Kaskady w zakresie umowy o prowadzenie IKZE
lub umowy o prowadzenie IKE,
implement the agreement on Fund participation, and also the IRPA (IKZE) or IRA (IKE) Agreement
when a statement was filed on concluding the Kaskada Agreement with respect to the IRPA (IKZE)
Maintenance Agreement or to the IRA (IKE) Maintenance Agreement,
c) wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych
osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych.
Nazwa Pracodawcy / Employer’s name
Podpis i pieczęć imienna weryfikującego uprawnienia
do przystąpienia do PPO Kaskada
Signature and name stamp of the person who
verifies the eligibility to join the Kaskada ESS
Data weryfikacji
Verification date
Obowiązuje od 1 grudnia 2015 r. / Effective as of 1 December 2015
fulfil legally justified objectives pursued by the administrator of personal data. Legal basis: Article 23
section 1 items 2, 3 and 5 of the Personal Data Protection Act of 29 August 1997.
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
I shall have the right to access and rectify my data,
4) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie przepisów wymienionych w pkt 2) lit. a).
provision of personal data is mandatory under Article 2 letter a) of the Investment Funds Act.
6. Oświadczam, że niezwłocznie poinformuję Fundusz w przypadku istnienia lub zmiany beneficjenta
rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz
finansowaniu terroryzmu dla transakcji dokonywanych przeze mnie, a także każdorazowej zmiany danych
takiej osoby.
I hereby represent that I shall immediately advise the Fund of the existence or change of the beneficial
owner within the meaning of the Anti-Money Laundering and Combating Terrorism Financing Act of 16
November 2000 with respect to transactions I make, and also of each change of details of such a person.
7. Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu Uczestnika jako podatnika USA
w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz
w razie konieczności do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego
oświadczenia. Niniejsze oświadczenie ma zastosowanie także do innych funduszy inwestycyjnych
zarządzanych przez Legg Mason TFI SA, za wyjątkiem funduszy inwestycyjnych zamkniętych. Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
I shall update the representation concerning the Participant's status of a US tax resident in the event of
changes in circumstances making the prior representation out-of-date and, if necessary, provide any
additional documents for purposes of verifying credibility thereof. This statement also applies to other
investment funds managed by Legg Mason TFI SA, except for closed-end investment funds. I am aware of
criminal liability for making a false representation.
Klient jest uprawniony do złożenia reklamacji w zakresie usług świadczonych przez fundusz inwestycyjny
zarządzany przez Legg Mason TFI S.A.: w formie pisemnej – osobiście lub za pośrednictwem posłańca
w siedzibie Legg Mason TFI S.A. albo przesyłką pocztową na adres Legg Mason TFI S.A., ustnie – osobiście
do protokołu podczas wizyty w siedzibie Legg Mason TFI S.A. lub telefonicznie, jak również za pośrednictwem
dystrybutora lub do agenta transferowego.
A customer is entitled to lodge a complaint concerning the services provided by an investment fund managed
by Legg Mason TFI S.A.: in writing – either in person or through a messenger at the registered office of Legg
Mason TFI S.A. or by mail to the address of Legg Mason TFI S.A.; orally for the record – during a visit in
person to the registered office of Legg Mason TFI S.A. or by phone as well as through a distributor or with the
transfer agent.
Odpowiedzi na reklamację udziela się nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji,
a w szczególnie skomplikowanych przypadkach nie później niż w terminie 60 dni od dnia otrzymania
reklamacji. Odpowiedź na reklamację jest przekazywana w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego
nośnika informacji. Reklamacje rozpatrywane są zgodnie z procedurą określającą sposób i termin załatwiania
reklamacji składanych przez klientów towarzystwa oraz uczestników funduszy obowiązującą w Legg Mason
www.leggmason.pl
TFI S.A. i ogłoszoną na stronie
.
Complaints shall be responded to no later than within 30 days from the date of receipt of the complaint, and in
particularly complex cases no later than within 60 days from the date of receipt of the complaint. Responses to
complaints shall be provided on paper or on any other durable medium. Complaints shall be handled in
accordance with the procedure setting forth the manner of and time limit for the handling of complaints lodged
by fund management company customers and fund unit holders in force at Legg Mason TFI S.A. and
published on the
www.leggmason.pl website.
Legg Mason TFI S.A. i Fundusz podlegają nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Legg Mason TFI S.A. and the Fund are supervised by the Polish Financial Supervision Authority.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Legg Mason TFI SA moich danych osobowych
w celach marketingowych poprzez przesyłanie mi informacji o Legg Mason TFI SA oraz oferowanych
przez nią produktach i usługach oraz o podmiotach wchodzących w skład grupy kapitałowej Legg Mason,
Inc. i ich produktach i usługach. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że w przypadku
wyrażenia powyższej zgody:
I hereby consent that Legg Mason TFI SA process my personal details for marketing purposes by
sending me information concerning Legg Mason TFI SA and the products and services offered by t he
company, as well as the members of the Legg Mason, Inc. Group, their products and services. I represent
that I have been advised that if I give the above consent:
1) administratorem danych osobowych jest Legg Mason TFI SA, z siedzibą w Warszawie,
przy ul. Bielańskiej 12, 00-085 Warszawa,
Legg Mason TFI SA with its registered office in Warsaw, at ul. Bielańska 12, 00-085 Warszawa shall be
the administrator of the personal data,
2) dane osobowe zbierane są w celu informowania o ofercie produktowej,
personal data are collected in order to provide information on the product offer,
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
I shall have the right to access and rectify my data,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne.
the personal data are provided on a voluntary basis.
Niniejszym wyrażam zgodę na otrzymywanie od Funduszu i Legg Mason TFI SA, za pomocą środków
komunikacji elektronicznej, w tym poczty elektronicznej i wiadomości sms (przy użyciu
telekomunikacyjnych urządzeń końcowych), informacji handlowej o Funduszu i Legg Mason TFI SA oraz
oferowanych przez nią produktach i usługach, a także podmiotach wchodzących w skład grupy
kapitałowej Legg Mason, Inc. i ich produktach i usługach.
I hereby consent that the Fund and Legg Mason TFI SA send me, via electronic communication means,
including e-mail and text messages (using a telecommunications terminal devices), commercial content
concerning the Fund and Legg Mason TFI SA and the products and services offered by the company,
as well as the members of the Legg Mason, Inc. Group, their products and services.
Imię i nazwisko Uczestnika PPO Kaskada / First and last name of the Kaskada ESS Participant
Podpis Uczestnika PPO Kaskada / Signature of the Kaskada ESS Participant
Pieczęć Funduszu / Fund stamp
Legg Mason Parasol FIO
ul. Bielańska 12
00-085 Warszawa
W imieniu Funduszu / On behalf of the Fund
www.leggmason.pl
Umowa o prowadzenie IKZE, IKE oraz uczestnictwo w Funduszu
IRPA (IKZE)/ IRA (IKE) Maintenance and Fund Participation Agreement
Formularz uniwersalny / Universal Form
Objaśnienia / Explanations
lub data urodzenia w przypadku osób nieposiadających PESEL
or date of birth for individuals who do not have a PESEL number
2
dane dotyczące statusu podatnika USA są zbierane w celu identyfikacji klientów będących podatnikami USA
na podstawie Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej
a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych
strona 2 z 2 / page 2 of 2
oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub
usunięcia. Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (ang.
Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych
warunków:
1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa),
2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta),
3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych
w przepisach USA,
4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których
osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni
(ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu
w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu
data concerning the status of the US tax resident are collected to identify clients who are the US tax residents under the Act
of 9 October 2015 on the implementation of the Agreement between the Government of the Republic of Poland and the
Government of the United States of America to Improve International Tax Compliance and to Implement FATCA. The client
has the right to access, modify or delete their data. The definition of the US tax resident should be interpreted in
accordance with the provisions of the USA Internal Revenue Code, whereby a US tax resident means any natural person
satisfying at least one of the following conditions:
1) has American citizenship (whether or not having another citizenship at the same time),
2) has been granted the right of permanent stay in the USA over any period during a given year (the so called Green Card),
3) has selected American residence for tax purposes upon satisfaction of the conditions set out in American laws,
4) has stayed in the USA for at least 31 (thirty-one) days during the fiscal year and, at the same time, the aggregate
number of days on which that person has stayed in the USA in the current and in the past 2 (two) calendar years is at
least 183 (one hundred and eighty-three) (where the aggregate number of days of stay shall be determined using the
multiplier of 1 for the number of days in the current year, 1/3 for the number of days of stay in the preceding year and 1/6
for the number of days of stay two years before, which denotes that:
1 day of stay in the current year = 1 day for calculating the aggregate number of days of stay,
3 days of stay in the preceding year = 1 day for calculating the aggregate number of days of stay,
6 days of stay two years before = 1 day for calculating the aggregate number of days of stay
3
numer identyfikacji podatkowej w USA
Tax Identification Number – TIN
4
wypełniają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą lub osoby będące zarejestrowanymi podatnikami podatku
od towarów i usług lub nierezydenci, którzy podają właściwy numer identyfikacyjny podatnika
to be completed by individuals conducting a business activity or persons who are registered VAT payers or non-residents
who shall give the relevant tax identification number
5
niewypełnienie pola jest traktowane jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”
if that field is empty, it is deemed that type “01” is confirmed
6
prosimy podać jeśli inne niż polskie. W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa prosimy wymienić wszystkie
posiadane, w tym polskie (jeśli dotyczy)
please specify if you are not a Polish citizen. If you have multiple citizenship, please list all countries of which you are
a citizen, including Poland (where applicable)
7
osoba fizyczna niemająca miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP) i zobowiązana, o ile przepisy
prawa nie stanowią inaczej, do rozliczania osiągniętych w RP przychodów/dochodów w innym państwie, właściwym dla jej
miejsca zamieszkania lub w którym skoncentrowane jest centrum prowadzonych przez nią interesów. Za osobę fizyczną
mającą miejsce zamieszkania na terytorium RP uważa się osobę posiadająca na terytorium RP centrum interesów
osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub osobę, która przebywa na terytorium RP dłużej niż 183 dni
w roku podatkowym
a natural person without a place of residence in the Republic of Poland who is required, unless the laws state otherwise, to
pay taxes on the income/ revenue generated in the Republic of Poland in another country which is relevant in terms of his/
her place of residence or in which the centre of his/ her interests is located. A natural person who has a place of residence in
the Republic of Poland shall be a person whose centre of personal or business interest (centre of vital interest) is located in
the Republic of Poland or who stays in the Republic of Poland for a period longer than 183 days per fiscal year.
8
niniejsze oświadczenie IKZE/IKE dotyczące wypłaty transferowej nie dotyczy osób posiadających IKZE/IKE prowadzonego
Nazwa Pracodawcy / Employer’s name
Podpis i pieczęć imienna weryfikującego uprawnienia
Pieczęć Funduszu / Fund stamp
W imieniu Funduszu / On behalf of the Fund
przez Legg Mason TFI S.A.do –
w takiej
sytuacji
przystąpienia
do PPO
Kaskada należy wypełnić formularz - Aneks do Umowy o prowadzenie IKZE/IKE z
Signature and name stamp of the person who
Funduszami Legg Mason verifies
the eligibility to join the Kaskada ESS
this IRPA (IKZE)/ IRA (IKE) statement concerning transfer payout shall not apply to persons holding IRPA (IKZE)/ IRA (IKE)
Legg Mason Parasol FIO
with Legg Mason TFI S.A. – such persons shall complete the form: Annex to the IRPA (IKZE)/ IRA (IKE) Maintenance
ul. Bielańska 12
Agreement with Legg Mason Funds
1
Data weryfikacji
Verification date
Obowiązuje od 1 grudnia 2015 r. / Effective as of 1 December 2015
00-085 Warszawa