ZGŁOSZENIE INFORMACJA O ZGŁASZAJĄCYM

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 104/2015
Prezydenta Miasta Sopotu
z dnia 04 marca 2015r.
Nr zgłoszenia w rejestrze zgłoszeń……………..(WIiOŚ)
ZGŁOSZENIE
do Prezydenta Miasta Sopotu
za pośrednictwem Wydziału Inżynierii i Ochrony Środowiska Urzędu Miasta w Sopocie
o zamiarze ubiegania się o udzielenie dotacji na realizację inwestycji z zakresu ochrony środowiska
i gospodarki wodnej polegającej na:*
b)


e)

f)

a)
usunięciu i unieszkodliwieniu materiałów budowlanych zawierających azbest;
wykonaniu systemów drenażowych i systemów do gromadzenia wody opadowej i roztopowej
w granicach własnej nieruchomości;
c)  przebudowie systemu grzewczego, w którym do tej pory wykorzystywano paliwo stałe
t.j. węgiel lub koks, a które w wyniku przeprowadzonej inwestycji zostanie zastąpione kotłem
opalanym gazem lub olejem opałowym lub pompą ciepła;
d)  likwidacji lokalnego źródła ciepła poprzez przyłączenie się do sieci ciepłowniczej;
poprawie efektywności energetycznej polegającą na zainstalowaniu odnawialnych źródeł
energii w postaci kolektorów słonecznych i/lub systemów fotowoltaicznych i/lub pompy ciepła;
budowie podziemnych zbiorników do gromadzenia odpadów komunalnych.
INFORMACJA O ZGŁASZAJĄCYM
Imię i nazwisko
(nazwa) zgłaszającego
Adres zgłaszającego
(do korespondencji)
1
2
3
Lokalizacja inwestycji
4
Forma prawna
zgłaszającego
Zakres inwestycji
wskazanej w poz. a
5a
5b
Zakres inwestycji
wskazanej w poz. b
5c
Zakres inwestycji
wskazanej w poz. c
5d
Zakres inwestycji
wskazanej w poz. d
5e
Zakres inwestycji
wskazanej w poz. e
5f
Zakres inwestycji
wskazanej w poz. f
Kod pocztowy ……………., ………………………………..(miejscowość)
ul. ……………………………………………… Nr………… m./lok. ……….
Tel. ……………………….
E-mail …………………………………
Sopot, ul. ………………………………………. Nr………… m./lok. ……….
Inne dane dot. lokalizacji: Nr ewid. działki ………..,
 - osoba fizyczna;  - osoba prawna;  - przedsiębiorca;  - wspólnota
mieszkaniowa;  - inne ………………………………………………….
Podać ilość materiałów zawierających azbest (w m2 lub w innych jednostkach
właściwych dla materiału) …………………………………..
Wskazać sposób planowanego rozwiązania:  - system rozsączający – rurowy,
komory rozsączające;  - drenaż francuski, studnia chłonna;  - zbiornik szczelny
z przelewem do systemu rozsączania, studni chłonnej;  - inne…………
………………………………………………………………………………….
 - budynek jednorodzinny;
 - budynek wielorodzinny
Wskazać: rodzaj urządzeń do likwidacji:  - piece kaflowe lub  - ogrzewanie
etażowe; rodzaj urządzenia planowanego do instalacji:  -kocioł gazowy;  olejowy;  - pompa ciepła
Wskazać: rodzaj i moc urządzeń do likwidacji: …………………………………
……………………, planowana moc węzła …………………………………….
Planowana pow. kolektorów ……szt. x …….pow. m2 1 szt.= .……….. m2;
Planowana moc modułów fotowoltaicznych ……. kWp; pompa ciepła …..kW.
Podać ilość i pojemność poszczególnych zbiorników oraz jaki rodzaj odpadów
będzie gromadzony w zbiornikach: …………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Miasta w ramach
niniejszego zgłoszenia o zamiarze ubiegania się o udzielenie dotacji.
Podpis zgłaszającego: ……………………………………………….
*
zaznaczyć właściwe