Karta pobytu w Psotelu Fido

Karta pobytu w Psotelu Fido
1. Dane właściciela
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………
PESEL:…………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon:………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon awaryjny do kogoś innego:……………………………………………………………………………
E-mail:………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Zwierzę odbierze: właściciel / inna osoba
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………
PESEL:…………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon:…………………………………………E-mail:………………………………………………………………
3. Transport:
Dowóz:
Skąd:……………………………………………………………………………………………
Kiedy: ………………………………………………………………………………………….
Godzina:……………………………………………………………………………………….
Odbiór:
Gdzie:……………………………………………………………………………………………
Kiedy: ………………………………………………………………………………………….
Godzina:……………………………………………………………………………………….
4. Dane zwierzęcia
……………………………………………………………………………………………………
Rasa:
Imię:
Chip / Tatuaż (jeśli zwierzę go ma, proszę podać kod):
Wiek:
Wykastrowany/Wysterylizowana: tak / nie
Umaszczenie i cechy szczególne:
5. Termin pobytu:
od:
o godzinie:
do:
do godziny:
Kwota do zapłaty (za termin podany w p. 5):
………………………………………………………słownie……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….... .
Informacje o ilości, dawkowaniu, godzinach podawania posiłków:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
Ulubione zajęcia i zabawy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
Stan zdrowia, dawkowanie leków, alergie pokarmowe, czy zwierzę wymaga specjalnego traktowania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
Czy zwierzę czegoś się boi, lęki, co uspokaja psa, jak reaguje na obce osoby, inne zwierzęta:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
Lista rzeczy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem i akceptuję zapisy zawarte w Regulaminie. Potwierdzam
prawdziwość przekazanych informacji.
Niniejszym przekazuję opisane powyżej zwierzę i wymienione w formularzu rzeczy na warunkach
opisanych w regulaminie.
____________________________________
Data i czytelny podpis powierzającego
Potwierdzam przekazanie przez klienta zwierzęcia i wymienionych wyżej rzeczy.
____________________________________
Data i czytelny podpis przyjmującego