Ankieta przedadopcyjna

ANKIETA PRZEDADOPCYJNA
IMIĘ I NAZWISKO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NUMER PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA ……………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEFON ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRES E-MAIL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię psa/kota którego chce Pan/Pani adoptować ……………………………………………………...
1.
Czy posiada Pan/Pani stałe źródło dochodów ?
Tak
2. Czy posiada Pan/Pani stałe miejsce zamieszkania?
3. Czy posiada Pan/Pani dzieci?
Tak
4. Czy posiada Pan/Pani w domu zwierzęta?
nie
Tak
nie
w jakim wieku? ……….,
Tak
nie
nie
Ile zwierząt Pan/Pani posiada? …………………………………………..
Jakie zwierząta Pani posiada ?................……………………………..
Czy adoptował Pan/Pani już zwierzę ze schroniska? ………………….
Czy zwierzęta są wysterylizowane/wykastrowane? Tak
5. Czy zwierzę będzie przebywało? w domu
nie
na zewnątrz
6. Jak długo zwierzę będzie pozostawało samo w domu/na zewnątrz? ……………………..
7. Co zrobi Pan/Pani w przypadku choroby zwierzęcia? …………………………………………………………..
8. Co zrobi Pan/Pani w przypadku pojawienia się w domu dziecka? ………………………………………
9. Co zrobi Pan w przypadku pojawienia się problemów z zachowaniem
zwierzęcia?
………….…………………………………………………………..…………………………………………………………..…………………………………………………………..
Data ………………..
Podpis……………………………
www.medor.org
ul. Urocza 9, 95-100 Zgierz, tel. 506-761-221, mail: [email protected]