Konkurs plastyczny „Bądź EKO na Bielanach” pod hasłem „Nasz

Konkurs plastyczny „Bądź EKO na Bielanach”
pod hasłem „Nasz skarb – Rezerwat Las Bielański”.
maj-czerwiec 2015r.
Formularz zgłoszeniowy
Imię i nazwisko dziecka ………................…………………………………………………………………....
Adres zamieszkania …...............…………………………………………………………………………………
Wiek ……...........................………………………………………………………………….......................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna ……………………………………………………………………............
Telefon i mail rodzica/opiekuna ....……………………………………………………………………………….
E-mail …..........................………………………………………………………………………………………...
Placówka...........................………………………………………………………………………………
Dla rodziców lub opiekunów
Wyrażam zgodę na udział ……………………………………………………………………………………
imię i nazwisko dziecka
w konkursie plastycznym „Bądź EKO na Bielanach” pod hasłem „Nasz skarb – Rezerwat
Las Bielański”, organizowanym przez Fundację Żyj z pasją i Dzielnicę Bielany m.st.
Warszawy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu
zgłoszeniowym na potrzeby realizacji konkursu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97
o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883 ).
Ponadto wyrażam zgodę na podawanie do publicznej wiadomości imienia i nazwiska
dziecka, publikowanie jego pracy plastycznej oraz wizerunku wyłącznie do celów
związanych z przebiegiem Konkursu i upowszechnianiem informacji o jego rozstrzygnięciu.
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin konkursu plastycznego „Bądź EKO
na Bielanach” pod hasłem „Nasz skarb – Rezerwat Las Bielański” (dostępny na stronie
www.fundacjazyjzpasja.pl.).
Data i podpis rodzica/opiekuna ……………………………………………………………………………………
Prace konkursowe prosimy dostarczyć do Wydziału Ochrony Środowiska Urzędu Dzielnicy
Bielany m.st. Warszawy, ul. Stefana Żeromskiego 29, 01-882 Warszawa, pokój nr 293
z adnotacją na przesyłce: „Konkurs Bądź EKO na Bielanach 2015”.