Żywienie w wymiarze społecznym

Część 1 Nauka o żywieniu w zdrowiu i chorobie
rozd z i ał
Żywienie w wymiarze społecznym
1
http://evolve.elsevier.com/Peckenpaugh/essentials/
Zagadnienia
Podstawowe terminy z zakresu żywienia i zdrowia
Rozwój wzorów żywieniowych
Biopsychospołeczne aspekty opieki zdrowotnej
Determinanty kulturowe i społeczne
Umiarkowanie, różnorodność i zbilansowanie
Zalecenia żywieniowe
Żywienie jako element opieki zdrowotnej
Wywiad i umiejętności komunikowania się
Proces planowania interwencji żywieniowej
Cele
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem student/czytelnik powinien umieć:
• Zdefiniować pojęcia stosowane w nauce o żywieniu
• Rozpoznać wpływ czynników biopsychospołecznych na sposób żywienia i zdrowie
• Ocenić sposób żywienia z uwzględnieniem umiarkowania, różnorodności i zbilansowania
• Wyjaśnić znaczenie etykiet żywieniowych
• Rozpoznawać i odróżniać różne dostępne zalecenia żywieniowe
• Omówić rolę zespołu opieki zdrowotnej
• Omówić strategie prowadzenia wywiadu i udzielania porady
• Wyjaśnić strategie wykorzystywane jako czynnik zmiany w promocji pozytywnych
zachowań żywieniowych
• Opisać proces planowania interwencji żywieniowej
• Wskazać słabe i mocne strony własnej wiedzy żywieniowej i ich wykorzystanie
Wprowadzone terminy
Aktywne słuchanie
Aktywność w ciągu dnia
Akulturacja
Albumina
Antropometria
Biopsychospołeczny
Choroby chroniczne
Czynnik zmiany
Dieta pescetariańska
Dzienna zalecana ilość
Emocjonalny
Genealogia medyczna
Gęstość odżywcza
Glukokortykoidy
Kilokalorie (kcal)
Komunikacja niewerbalna
Lista wymienników do planowania
posiłków
Medyczna terapia żywieniowa
Metaboliczny
Model transteoretyczny zmiany
zachowań zdrowotnych
2 CZĘŚĆ 1 Nauka o żywieniu w zdrowiu i chorobie
Nabyte awersje żywieniowe
Nutrigenetyka
Nutrigenomika
Opieka medyczna
Poznawczy
Pracownik opieki zdrowotnej
Żywienie w wymiarze społecznym ROZDZIAŁ 1 3
Proces opieki
Proces opieki żywieniowej
Psychomotoryczny
Puste kalorie
Stwierdzenia „Ja” wobec „Ty”
Weganie
Wstęp
Problemy zdrowotne warunkowane genetycznie w przypadku Amerykanów, narodu złożonego z imigrantów, mogą być analizowane po uwzględnieniu ich dziedzictwa, a także miejsca pochodzenia ich przodków, w tym przede wszystkim północnej
oraz południowej Europy, Afryki czy innych części świata. Nawet rodowici mieszkańcy Ameryki wywodzą się z Azji. Mimo że bezpośrednie związki rodzinne mogą
nie występować, osoby mające wspólnych przodków mają wspólny zestaw genów
i z tego powodu mogą być podobne bardziej do siebie (pod względem biochemicznym i fizycznym) niż do osób z innych grup. Cukrzyca, wysokie ciśnienie krwi, otyłość i arterioskleroza ujawniają się w rodzinach częściowo z przyczyn genetycznych.
Jest to określane jako genealogia medyczna.
Do omawiania genealogii medycznej używa się ostatnio takich terminów, jak nutrigenetyka, która opisuje, w jaki sposób predyspozycje genetyczne wpływają na wrażliwość
na dietę, oraz jej przeciwieństwo – nutrigenomika, która wskazuje, jak dieta wpływa na
ekspresję genów i metabolizm (Kussmann i wsp., 2006). Nutrigenomika zmierza do indywidualizacji zaleceń żywieniowych ze względu na zdrowie i prewencję chorób.
Częściowo z powodu medycznej genealogii współcześnie promowany jest powrót lub utrzymanie diety opartej na żywności pochodzenia roślinnego. Tradycyjne
kuchnie często oparte są na roślinach strączkowych (fasola), które stanowiły podstawę jadłospisu człowieka w ciągu stuleci. Soczewica jako jeden z najstarszych znanych produktów żywnościowych jest spożywana od co najmniej 8000 lat. Począwszy
od Afryki Północnej przez kraje śródziemnomorskie aż po Syrię ludzie zwykle zasiadali do talerza w połowie wypełnionego szpinakiem, w przeciwieństwie do małej
porcji szpinaku, jaką spożywają współcześni Amerykanie, jeśli w ogóle jedzą to warzywo. W Wielkiej Brytanii w dalszym ciągu lubiana jest pieczona fasola z tostami,
sardynki zaś są zjadane tak często, jak tuńczyk w Stanach Zjednoczonych. W USA
jest obecnie popularna żywność azjatycka, włączając żywność chińską, japońską
i tajską, ponadto większość ludzi poszukuje urozmaicenia wśród warzyw, owoców
i produktów sojowych. Znaczne zainteresowanie wzbudza także dieta śródziemnomorska, której podstawą są warzywa strączkowe i oliwa z oliwek. Amerykanie lubią
też żywność meksykańską z dużą ilością fasoli. [Podobne tendencje, dotyczące zwłaszcza kuchni śródziemnomorskiej, obserwuje się także i w Polsce – przyp. red. nauk.].
Wybór żywności pozostaje pod wpływem czynników środowiskowych, które
łącznie z genetycznymi predyspozycjami sprzyjają rozwojowi różnych uwarunkowań zdrowotnych. Tradycyjne zwyczaje żywieniowe, które nie są już powszechnie
kultywowane przez Amerykanów, obejmowały spożywanie dzikich roślin zielonych,
takich jak mniszek i łopian, także innych dziko rosnących roślin (np. pałka), podrobów czy różnorodnej żywności pochodzącej z morza, np. sardynek czy śledzi.
Ujednolicenie typowej diety przez sieci restauracji oferujących taką samą żywność
na terenie całego kraju, a czasami również w świecie, w połączeniu z ograniczeniem
liczby produktów i różnorodności żywności potencjalnie przyczynia się do różnych
konsekwencji zdrowotnych. Ich źródłem jest wzrost liczby kilokalorii (kcal) pocho-
dzących z dużych porcji z nadmiarem tłuszczu i cukru oraz obniżona jakość diety
wynikająca z mniejszego spożycia różnych witamin i składników mineralnych (więcej o tym w rozdz. 3).
Wiedza dotycząca prawidłowego żywienia – z punktu widzenia zdrowia – rozwijała się przez lata. W pismach filozoficznych i religijnych przez wieki zamieszczane
były zalecenia dotyczące zachowań żywieniowych, wyboru żywności oraz jej przygotowania. Konsumpcję niektórych produktów żywnościowych uznawano za ważną dla
zachowania zdrowia (np. spożywanie owoców cytrusowych przez żeglarzy). W XIX
wieku, równocześnie z rozwojem nauki, rozwijała się polityka zdrowia publicznego.
W pierwszej połowie XX wieku zwrócono uwagę na warunki sanitarne i zapobieganie chorobom na tle niedoboru składników odżywczych. Na początku XX stulecia
pediatrzy rutynowo zalecali podawanie rosnącym dzieciom tranu, aby w ten sposób,
poprzez dostarczaną witaminę D, ograniczyć negatywne konsekwencje braku słońca,
uwidaczniające się u dzieci mieszkających w miastach oraz pracujących wiele godzin
w fabrykach. Już wtedy składniki odżywcze były chemicznie izolowane, a proces ten
jest kontynuowany do dziś. W latach dwudziestych XX wieku sól była wzbogacana
w jod, w latach trzydziestych mleko było wzbogacane w witaminę D, a w latach czterdziestych do chleba i mąki dodawano witaminy z grupy B.
W drugiej połowie XX wieku zwrócono uwagę na prewencję chorób chronicznych i nadmierne żywienie. Już jednak w latach czterdziestych zaczęły się ukazywać poradniki planowania posiłków, w których zalecano siedem grup żywności,
a jedną z nich było masło jako źródło witaminy D. W latach pięćdziesiątych, kiedy
rodziły się dzieci reprezentujące tzw. pokolenie baby-boom, Departament Rolnictwa
Stanów Zjednoczonych (USDA) opracował nową klasyfikację żywności, obejmującą
cztery podstawowe grupy żywności (mięso, produkty zbożowe, produkty mleczne
oraz warzywa i owoce), która zastąpiła wcześniejszy podział na siedem grup. Nie
zalecano już spożywania masła, ponieważ mleko było wzbogacane w witaminę D.
W latach sześćdziesiątych XX wieku przeprowadzono badania, w wyniku których
stwierdzono, że można chronić organizm przed chorobami serca za pomocą ograniczenia nasyconych kwasów tłuszczowych. W latach dziewięćdziesiątych Departament Rolnictwa Stanów Zjednoczonych zastąpił cztery podstawowe grupy żywności
piramidą żywieniową, zawierającą zalecenia spożywania mniejszych ilości mięsa
i tłuszczów. W 2005 roku powstała nowa piramida żywieniowa (MyPyramid). Uaktualniona wersja on line tej piramidy ze zindywidualizowanymi zaleceniami znajduje
się na stronie MyPyramid.gov. Obecne zalecenia żywieniowe uwzględniają zarówno
znaczenie stylu życia, jak i wyboru żywności.
JAKIE PODSTAWOWE POJĘCIA NALEŻY ZNAĆ?
1. Składnik odżywczy jest to substancja chemiczna, która występuje w żywności i jest
potrzebna organizmowi. Makroskładniki obejmują takie składniki energetyczne,
jak węglowodany, tłuszcze i białko. Do mikroskładników zalicza się witaminy,
składniki mineralne i wodę. Żywność o wysokiej gęstości odżywczej to taka
żywność, która charakteryzuje się dużym stosunkiem mikroskładników do makroskładników. Puste kalorie odzwierciedlają sytuację odwrotną.
2. Żywienie jest nauką o procesach, dzięki którym organizm wykorzystuje żywność
jako źródło energii do podtrzymania procesów życiowych i wzrostu. Dobry stan
odżywienia odzwierciedla prawidłowy pobór makroskładników – węglowodanów, białka i tłuszczu – oraz różnych witamin i składników mineralnych, często
określanych jako „mikroskładniki”, ponieważ są potrzebne w małych ilościach.
Prawidłowe trawienie, wchłanianie oraz metabolizm komórkowy tych składników odżywczych zapewnia osobie uzyskanie dobrego stanu odżywienia.
4 CZĘŚĆ 1 Nauka o żywieniu w zdrowiu i chorobie
3. Złe żywienie lub zły stan odżywienia to stan, w którym długotrwały brak jednego
lub kilku składników odżywczych opóźnia rozwój fizyczny lub prowadzi do
pojawienia się specyficznych klinicznych objawów (niedokrwistość, wole, krzywica itp.). Niedożywienie jest wynikiem ubogiej diety lub problemów związanych z trawieniem i metabolizmem. Nadmierny pobór składników odżywczych
powoduje inną formę złego żywienia, ujawniającą się w postaci takich objawów,
jak otyłość, choroby serca, wysokie ciśnienie i hipercholesterolemia.
4. Optymalny stan odżywienia oznacza, że osoba otrzymuje i zużywa składniki odżywcze konieczne do zachowania zdrowia i funkcjonowania na najwyższym
możliwym poziomie.
5. Kilokaloria (kcal) jest jednostką miary używaną do wyrażenia wartości energetycznej węglowodanów, tłuszczu i białka. Kilokaloria używana w żywieniu wyraża ilość ciepła potrzebną do podniesienia temperatury 1 kg wody o 1oC. Po
spaleniu 1 kg tłuszczu powstaje 9000 kcal. Węglowodany, białka, tłuszcze i alkohol są jedynymi źródłami energii. Jedna kaloria jest równoważna ok. 4 kilodżulom (kJ) w systemie metrycznym.
6. Zdrowie jest współcześnie rozumiane jako coś więcej niż brak choroby. Dobre
zdrowie i samopoczucie oznacza, że jednostka jest aktywnie zaangażowana
w działanie, dzięki któremu w pełni wykorzystuje swój potencjał. Zastosowanie
nauki o żywieniu pozwala na uwzględnianie indywidualnych potrzeb w celu
osiągnięcia optymalnego stanu zdrowia.
7. Zdrowie publiczne jest dyscypliną medycyny, która koncentruje się na ochronie
i poprawie stanu zdrowia całego społeczeństwa. Pielęgniarki zdrowia publicznego mogą być zatrudniane w agendach zdrowia publicznego i prywatnych organizacjach zdrowia. Poszczególne programy zdrowia publicznego są skierowane
do różnych grup populacyjnych, takich jak kobiety ciężarne czy osoby starsze
(więcej w rozdz. 14).
8. Zdrowie holistyczne jest systemem medycyny prewencyjnej, który uwzględnia całego
człowieka. System ten popularyzuje odpowiedzialność jednostki za swoje samopoczucie i uznaje czynniki biologiczne, psychologiczne oraz społeczne za determinanty zdrowia, włączając żywienie, aktywność fizyczną i samopoczucie emocjonalne.
9. Medyczna terapia żywieniowa (dawniej używano terminu „terapia dietetyczna”) to leczenie choroby w formie terapii żywieniowej przez dyplomowanego
dietetyka. Dietetyk posiada kwalifikacje do prowadzenia medycznej terapii żywieniowej dzięki rozległej wiedzy i doświadczeniu w komponowaniu i przygotowaniu żywności, z zakresu żywienia i biochemii, anatomii i fizjologii, a także
z zakresu cyklów życia i stanów chorobowych. Medyczna terapia żywieniowa
może być niezbędna z powodu jednej lub kilku następujących przyczyn:
yyutrzymanie lub poprawa stanu odżywienia;
yypoprawa klinicznych lub subklinicznych deficytów żywieniowych;
yyutrzymanie, zmniejszenie lub zwiększenie masy ciała;
yyodciążenie niektórych organów ciała;
yyeliminacja niektórych składników żywności, które u danej osoby wywołują
alergię lub nietolerancję;
yyprzystosowanie kompozycji normalnej diety do możliwości organizmu związanych z wchłanianiem, trawieniem i wydalaniem niektórych składników
odżywczych i innych substancji.
JAK POWSTAJĄ WZORY ŻYWIENIOWE?
Wpływ kultury żywieniowej i oddziaływanie smaków żywności dostarczanej organizmowi, występujących w płynie owodniowym w macicy, sprawia, że prawidło-
Żywienie w wymiarze społecznym ROZDZIAŁ 1 5
we żywienie rozpoczyna się jeszcze przed urodzeniem. Osoby reprezentujące różne
pod względem kulturowym społeczności spożywają inne rodzaje i ilości żywności
(tab. 1-1 z ogólnie znanymi i regionalnymi zwyczajami żywieniowymi). Rodzina
wpływa decydująco na posiłki spożywane przez rosnące dziecko i zapewnia mu
dostęp do żywności.
W idealnej sytuacji niemowlęciu podawana jest różnorodna żywność i jest ono
karmione w sposób, który promuje pozytywne skojarzenia z żywnością. Następnie
niemowlę staje się dzieckiem, które poznaje różnorodną żywność o wysokiej jakości
i zawartości składników odżywczych. Kiedy dziecko może samo decydować o tym,
co je, w prawidłowym pod względem żywieniowym środowisku, wtedy odczuwany głód i sytość decydują o dostosowaniu spożycia do potrzeb. W ten sposób ilość
spożywanej żywności jest prawidłowa (więcej szczegółowych informacji na temat
rozwoju dziecka i potrzeb żywieniowych znajduje się w rozdz. 12).
Taką idealną sytuację może zmienić wiele czynników. Dzieci mające alergię lub
nietolerancję pokarmową zaczynają kojarzyć żywność będącą ich przyczyną z fizycznym dyskomfortem. Powstają wówczas nabyte awersje żywieniowe. Na przykład żywność spożyta przed pojawieniem się jakiejś choroby, ale niezwiązana z tą
chorobą (np. choroba wirusowa), może być błędnie z nią łączona. Jeśli w przyszłości unika się spożywania tej żywności, to takie zjawisko jest określane mianem nabytej awersji żywieniowej.
Polepszenie wzorów związanych z wyborem żywności w celu poprawy stanu
zdrowia często oznacza zmianę istniejących zwyczajów. Jest to proces powolny, odbywający się krok po kroku, niekończący się prawie nigdy. Wymaga rzeczywistej
chęci zmiany oraz głębokiego przekonania, że zmiana jest ważna. Ponadto proces
ten wymaga gotowości do zastąpienia niepożądanego zwyczaju zachowaniem pożądanym. Pracownicy opieki zdrowotnej zajmujący się poradnictwem żywieniowym
skupiają uwagę przede wszystkim na metabolicznym (biochemicznym) znaczeniu
żywności dla zdrowia, niemniej jednak powinni także rozumieć warunki, w których
powstają zwyczaje żywieniowe, oraz niejednakowe znaczenie żywności dla poszczególnych osób. Jest to niezwykle ważne w przypadku współpracy z osobami, u których występują zaburzenia lub choroby wymagające drastycznych, długotrwałych
zmian w zwyczajach żywieniowych.
ZWIĄZKI MIĘDZY CZYNNIKAMI BIOPSYCHOSPOŁECZNYMI
A OPIEKĄ ZDROWOTNĄ
Czynniki biopsychospołeczne obejmują wzajemne oddziaływania między czynnikami środowiskowymi (czynniki psychologiczne i społeczne) oraz wewnętrznymi
(czynniki genetyczne lub biochemiczne/fizjologiczne). Na przykład diagnoza cukrzycy jest przede wszystkim problemem biochemicznym lub wewnętrznym, ale dla
osoby, która poznała taką diagnozę, jest to związane z psychologicznymi aspektami
jej akceptacji lub odrzucenia, pojawieniem się złości i społecznego niepokoju o zdrowe funkcjonowanie w środowisku, co może stresować i zniechęcać do utrzymania
prawidłowej diety (zewnętrzne problemy lub oddziaływania społeczne). Biochemiczny stan wysokiego lub niskiego poziomu cukru we krwi może także wpływać
na emocje i zdolność myślenia. Innym relatywnie powszechnym czynnikiem niekorzystnie oddziałującym na wybór żywności i stan odżywienia jest brak zębów.
W jednym z badań wykazano, że brak 14 i więcej zębów istotnie obniżył spożycie
surówek i sałatek warzywnych, co znalazło potwierdzenie w niższym poziomie witaminy A, C i folianów we krwi (Nowjack-Raymer i Sheiham, 2007).
Na sposób żywienia wpływa także religia, co ujawnia się np. rezygnacją ze spożywania czekolady w okresie Wielkiego Postu czy przestrzeganiem zasad kuchni
6 CZĘŚĆ 1 Nauka o żywieniu w zdrowiu i chorobie
Tabela 1-1
Żywienie w wymiarze społecznym ROZDZIAŁ 1 7
Etniczne i regionalne wzory żywieniowe z uwzględnieniem podstawowych grup żywności
wyodrębnionych w piramidzie żywieniowej
Pieczywo i produkty Jaja, mięso, ryby,
zbożowe
drób
Produkty
mleczne
Włosi
Północne Włochy:
Chrupiący biały
chleb
Produkty kukurydziane i ryż
Południowe
Włochy:
Makaron
Wołowina, drób,
jaja, ryby,
anchois
Mleko z kawą,
ser
Portorykańczycy
Ryż, kluski,
makaron,
produkty
owsiane,
produkty
kukurydziane
Suszony solony
dorsz, mięso,
solona
wieprzowina,
kurczaki,
wołowina
Gorące mleko
z kawą
Bliski Wschód
Bulgur (pszenica)
Jagnięcina,
baranina,
kurczaki, ryby,
jaja
Grecy
Jasne pieczywo
pszenne, ciasto
filo
Meksykanie
Tortilla kukurydziana
Jagnięcina,
wołowina,
kurczaki, jaja,
podroby
Młode mięso
(wołowina lub
wieprzowina),
drób, ryby
Fermentowane
mleko,
kwaśna
śmietana,
jogurt, ser
Jogurt, ser,
masło
Chińczycy
Ryż, pszenica,
proso, kukurydza, kluski
Grupy etniczne
Młode mięso,
ale bez
wołowiny,
ryby (włączając świeże
ryby); kurze
jaja, kaczki
i gołębie, tofu
i soja
Ser, mleko
jako napój
dla noworodków
Okazjonalnie
mleko
bawole,
mleko
sojowe, ser
Owoce i warzywa
Brokuły, cukinia,
inne dyniowate,
bakłażan,
karczoch, fasola
szparagowa,
strączkowe*,
pomidory,
papryka,
szparagi, świeże
owoce
Fasola*, skrobiowe
warzywa
korzeniowe,
banany,
strączkowe*,
pomidory,
zielona papryka,
cebula, ananas,
papaja, owoce
cytrusowe
Orzechy, liście
winorośli
Tabela 1-1
Etniczne i regionalne wzory żywieniowe z uwzględnieniem podstawowych grup żywności
wyodrębnionych w piramidzie żywieniowej – cd.
Przyprawy
i tłuszcze
Grupy etniczne
Oliwki i oliwa
z oliwek, ocet
balsamiczny
sól, pieprz,
czosnek,
kapary,
bazylia
Smalec, zioła,
olej, ocet
Masło owcze,
oliwa
z oliwek
Cebula, pomidory,
strączkowe*,
świeże owoce
Oliwa z oliwek,
pietruszka,
cytryna, ocet
Fasola pinto,
pomidory,
ziemniaki,
cebula, sałata,
czarna fasola
Soja*, kiełki
sojowe, kiełki
bambusa,
twaróg sojowy
gotowany
w wodzie
z limonką, liście
rzodkiewki,
strączkowe,
warzywa, owoce
Chili, sól,
czosnek
Ziarno sezamu,
imbir,
migdały, sos
sojowy, olej
arachidowy
Pieczywo i produkty Jaja, mięso, ryby,
zbożowe
drób
Produkty
mleczne
Afroamerykanie lub
południowa
część
Stanów
Zjednoczonych
Świeży chleb,
wyroby
cukiernicze,
ciasta, zbożowe, biały ryż
Kurczaki, solona
wieprzowina,
szynka,
bekon,
kiełbasy
Żydzi
Kluski, chrupiące
bułki pszenne,
chleb żytni,
pumpernikiel
Mięso koszerne
(z przednich
części tuszy
i organów
wołowych,
jagnięcych
i cielęcych);
ryby (z wyjątkiem skorupiaków)
Mleko i produkty
mleczne (często pozbawione
laktozy dla
osób pochodzenia
afrykańskiego)
Mleko
i produkty
mleczne
Mleko nie jest
spożywane
razem
z mięsem
w jednym
posiłku
Owoce i warzywa
Kapusta włoska,
gorczyca, rzepa,
jarmuż, mamałyga, krupa,
słodkie ziemniaki, kawon,
fasolnik
Przyprawy
i tłuszcze
Melasa
Warzywa – zazwyczaj gotowane
z mięsem;
owoce
* Fasola i warzywa strączkowe są także traktowane jako zamiennik mięsa.
koszernej. Znanych jest wiele praktyk żywieniowych związanych ze świętami religijnymi, np. 24-godzinny post związany z żydowskim świętem Yom Kippur, powstrzymywanie się od spożywania mięsa w piątki wśród katolików (czego efektem
jest piątkowa smażona ryba), przestrzeganie postu przez muzułmanów od wschodu
do zachodu słońca podczas ramadanu. Przestrzeganie postu z przyczyn religijnych
może być szkodliwe, prowadzi np. do rozwoju hipoglikemii wśród osób z cukrzycą.
Osoby ze schorzeniami, w przypadku których możliwy jest negatywny efekt zdrowotny, nie są zobligowane do przestrzegania postu.
Zwyczaje żywieniowe charakterystyczne dla jednostki mogą być warunkowane
przyczynami emocjonalnymi, które powinny być uwzględnione przez osobę prowadzącą edukację żywieniową przed przystąpieniem do formułowania porady żywieniowej. Wiele osób przywiązuje nadmierną wagę do tego, co spożywa. Wszyscy
potrzebują różnorodnej żywności i smaków w celu osiągnięcia dobrego emocjonalnego i fizycznego zdrowia. Poczucie zakłopotania związane z wyborem żywności
nie sprzyja dobremu psychicznemu funkcjonowaniu. Pracownicy opieki zdrowotnej
mogą upowszechniać ideę „wszelka żywność jest odpowiednia”.
Uwarunkowania kulturowe
W trakcie badań realizowanych na terenach podmiejskich Luizjany stwierdzono, że na wybór
żywności wpływało wiele czynników biopsychospołecznych. Rodziny dysponujące dochodem
15 000 dolarów i mniejszym spożywały więcej burgerów i kanapek w porównaniu z rodzinami
o dochodach powyżej 45 000 dolarów. Natomiast rodziny reprezentujące przedział dochodów od