PIT -12cs) 1 11

•
WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNI E. DUŻYM I , DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Identyfikator podatkowy NIP l numer PESEL (niepo~zebne sk<eślić) podatnika
PIT-12
OŚWIADCZENIE
dla celów dokonania rocznego obliczenia podatku dochodowego od dochodu
uzyskanego przez podatnika w roku podatkowym
Podstawa prawna:
Art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 26 1ipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.),
zwanej dalej ..u stawą".
A. DANE IDENTYFIKACYJNE l ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA
1 3. Pierwsze imię
2. Nazwisko
5. Kraj
14. D=~== ~ miesiąc- rok)
16. Województwo
8. Gmina
1 7. Powiat
110. Nr domu
1 9. Ulica
12. Miejscowość
113. Kod pocztowy
B. NAZWA l ADRES
URZĘDU
Niniejszym
proszę płatnika
114. Poczta
SKARBOWEGO
15. Nazwa i adres urzędu skarbowego, według miejsca zamieszkania podatnika
--
111.Nrlokalu
1)
o:
(nazwa pełna platnika)
1) dokonanie rocznego obliczenia podatku od dochodu uzyskanego przeze mnie w roku podatkowym .__.___.._...___, , gdyż:
a) poza dochodami uzyskanymi od płatnika nie uzyskałem(-łam) innych dochodów, z wyj ątkiem okreś lon ych wart. 30-30c oraz
art. 30e ustawy,
b) nie będę korzystał(a) z od l iczeń innych niż dokonywane przez płatnika , tj. innych n iż z tytułu składek na ubezpieczenia
.. społeczne i na ubezpieczenie zdrowotne, oraz o? l iczeń wymienionych w pkt 3 oświadczeni a,
c) nie będę korzystał(a) z możliwości łącznego opodatkowania moich dochodów z dochodami małżonka bądź opodatkowania
w sposób przewidziany dla osób samotnie wychowujących dzieci,
d) nie mam obowiązku doliczenia kwot uprzednio odliczonych, z wyjątkiem zwróconej za pośredn i ctwem płatnika uprzednio
zapfaconej i odliczonej składki na ubezpieczenie zdrowotne,
2)
uwzg l ędnie ni e
kosztów uzyskania przychodów w
biletami okresowymi, tj. w wysokości .
odliczonych w roku podatkowym przez płatnika ,
wysokości
.
zł.
wydatków faktycznie poniesionych, udokumentowanych imiennymi
gr, ponieważ są one wyższe od kosztów zryczałtowanych
3) dokonanie od liczeń od dochodu, z tytułu zwrot.u nienależn i e pobranych św iadczeń, które uprzednio zwiększały dochód
'
4
podlegający. opodatkowaniu w wysokości . . .
potrącone
. '· .. zł,
.. gr {kwota ta uwzględni a podatek), jeżeli nie zostały one
od dochodu przy poborze zaliczek.
C. PODPIS
116. Data wypeł~i~~~ - rok)
117. Podpis
Pouczenie
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to n arażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzial ność przewidziana w Kodeksie karnym
skarbowym. ·
Objaśnienia
Do złożenia oświadczenia są uprawnieni:
-pracownicy,
- tymczasowo aresztowani lub skazani ,
- osoby otrzymujące emerytury i renty z zagranicy za
pośrednictwem płatnika,
- osoby otrzymujące świadczeni e integracyjne i motywacyjną premi ę in tegracyjną,
- osoby otrzymujące stypendium,
- członkowie rolniczych spóJdzielni produkcyjnych oraz innych spółdzielni
zajmujących si ę prod ukcją rolną.
Oświadczenie należy złożyć piatnikowi przed 1O stycznia roku na s tęp uj ącego po roku podatkowym.
Ilekroć w oświadczeniu jest mowa o u rzędzie skarbowym - oznacza to właściwy dla podatnika u rząd skarbowy, o którym mowa w przepisach
ustawy.
1>W przypadku podatników, o których mowa wart. 3 ust. 2a ustawy (niemaj ących na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miej sca zamieszkania d la
celów podatkowych), na l eży podać nazwę i adres urzęd u skarbowego wlaściwego w sprawach opodatkowania osób zagranicznych .
PIT-12cs)
1 11