Karta Zgłoszeniowa - Departament Wojskowej Służby Zdrowia

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
Departament Wojskowej Służby Zdrowia MON
Federation Dentaire International
Wojskowa Sesja Stomatologiczna
w ramach 104 Światowego Kongresu FDI
Termin:
Miejsce:
Opłaty:
05-07.09.2016 r.
Międzynarodowe Targi Poznańskie, ul. Głogowska 14 Poznań.
zakwaterowanie, transport i wyżywienie we własnym zakresie.
Wypełniony i podpisany formularz należy przesłać na nr fax: 261 852 948 lub w formie
elektronicznej na adres [email protected] do dnia 31 sierpnia 2016r.
W przypadku pytań prosimy o kontakt z Panią Katarzyną Wilczek tel.: 261 852 692.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Imię i nazwisko
Miejsce służby
Adres e-mail,
numer telefonu
Uczestnictwo*
05.09.2016
06.09.2016
07.09.2016
*Proszę zaznaczyć dni, w których planują Państwo uczestniczyć w wydarzeniu.
………………………..
(podpis)