Powód ubiegania się o przyznanie bonu szkoleniowego: podjęcie
Transkrypt
Powód ubiegania się o przyznanie bonu szkoleniowego: podjęcie
Sulęcin, WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU SZKOLENIOWEGO DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA Podstawa prawna: art. 66k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity:: Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.) Powód ubiegania się o przyznanie bonu szkoleniowego: □ podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej (należy wypełnić załącznik nr 1) □ podjęcie działalności gospodarczej (należy wypełnić załącznik nr 2) Część I Wypełnia Wnioskodawca A. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………. 2. PESEL1………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………………………………. 4. Adres do korespondencji……………………………………………………………………………………………. 5. Telefon, e-mail…………………………………………………………………………………………………………… 6. Wykształcenie…………………………………………………………………………………………………………….. 7. Zawod wyuczony………………………………………………………………………………………………………… 8. Zawód wykonywany najdłużej……………………………………………………………………………………. 9. Dodatkowe uprawnienia……………………………………………………………………………………………. 10. Dodatkowe umiejętności……………………………………………………………………………………………. 11. Nr rachunku bankowego Wnioskodawcy…………………………………………………………………………………………………………… B. Dane dotyczące wnioskowanych szkoleń do sfinansowania w ramach bonu szkoleniowego (do wysokości 100% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu przyznania bonu szkoleniowego): 1. Koszty szkoleń: 1.1 Nazwa i zakres szkolenia:…………………………………………………………………………………………… Nazwa instytucji szkoleniowej…………………………………………………………………………………………. Adres instytucji szkoleniowej…………………………………………………………………………………………… Koszt szkolenia………………………………………………………………………………………………………………… Liczba godzin szkolenia……………………………………………………………………………………………………. Planowany termin szkolenia……………………………………………………………………………………………. 1.2 Nazwa i zakres szkolenia:………………………………………………………………………………………….. Nazwa instytucji szkoleniowej…………………………………………………………………………………………. 1 W przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość 1 Adres instytucji szkoleniowej…………………………………………………………………………………………… Koszt szkolenia………………………………………………………………………………………………………………… Liczba godzin szkolenia…………………………………………………………………………………………………… Planowany termin szkolenia…………………………………………………………………………………………… 2. Koszty badań lekarskich lub psychologicznych (w formie wpłaty na konto wykonawcy badania) Całkowity koszt badań:………………………………………………………………………………………………………… Nazwa wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych:………………………………………………………………………………………………………………… Adres wykonawcy badań lekarskich lub psychologicznych…………………………………………………………………………………………………………………. Nazwa lub zakres badań………………………………………………………………………………………………………. 3. Koszty przejazdu na szkolenie: Szacowane koszty przejazdu na szkolenie z podaniem metodologii ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Koszty zakwaterowania (wypełnić w przypadku, gdy zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jeżeli łączny koszt w ramach kwoty bonu szkoleniowego przekracza przeciętne wynagrodzenie zobowiązuje się do pokrycia pozostałych kosztów w kwocie…………………….ze środków własnych. C. Uzasadnienie celowości przyznania bonu szkoleniowego …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □⃰ Nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie ostatnich 3 lat; □⃰ Brałem/am udział w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w ……………………………………………………………….. w terminie………………………………………………………………………………………………………………………………………….. nazwa szkolenia ………………………………………………………………………………………………………………………………….. koszt szkolenia……………………………………………………………………………………………………………………………………. ⃰ zaznaczyć właściwe 2 Oświadczam, że 1. Świadomy odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. 2. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. Zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku do celów organizacyjnych i rozliczenia szkolenia. …………………………………………………………………………………….. Data i podpis osoby bezrobotnej Załączniki do wniosku: 1. Załącznik nr 1 – oświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu osoby bezrobotnej do 30 roku życia po ukończeniu szkolenia finansowanego w ramach bonu szkoleniowego; 2. Załącznik nr 2 – oświadczenie osoby bezrobotnej do 30 roku życia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia. 3. Oferta szkolenia z jednostki szkolącej. Część II Wypełnia doradca klienta nadzorujący realizację IPD 1. Realizacja Indywidualnego Planu Działania □ Tak □ Nie Uwagi………………………………………………………………………………………………. Wnioskodawca jest objęty w ramach pomocy Profilem I Profilem II Uwagi……………………………………………………………………………………………… Wnioskodawca, w okresie 24 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, odmówił/nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny podjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych. ………………………………………………………………………………. Data, pieczęć i podpis doradcy klienta 3 Pieczątka firmy Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA FINANSOWANEGO W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO Nazwa pracodawcy……………………………………………………………………………………………………………………. Adres pracodawcy ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Numer telefonu …………………………………….. REGON………………………………………………………………….. PKD ……………………………………………….. NIP………………………………………………………………………………… Oświadczam, że zatrudnię: Pana/panią (imię i nazwisko)……………………………………………………………………………………………………… Na stanowisku……………………………………………………………………………………………………………………………. Niezwłocznie po ukończeniu szkolenia (nazwa szkolenia) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Na okres (minimum 3 miesiące) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Świadomy odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą. …………………………………………………………………….. Data i podpis pracodawcy 4 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ZYCIA O ZAMIARZE PDJECIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PO UKOŃCZNIU SZKOLENIA FINANSOWANEGO W RAMACH BONU SZKOLENIOWEGO Oświadczam, ze po ukończeniu wnioskowanego szkolenia finansowanego w ramach bonu szkoleniowego niezwłocznie podejmę działalność gospodarczą, jednak nie później niż do 90 dni od dnia zakończenia szkolenia ………………………………………………………………. Data i podpis osoby bezrobotnej 5