powiatowy urząd pracy

POWIATOWY URZĄD PRACY W KŁODZKU
ul. Okrzei 8, 57-300 Kłodzko, /: (0-74) 865-74-36
e-mail: [email protected]
Filia w Nowej Rudzie
ul. Piłsudskiego 14, 57-400 Nowa Ruda, /: (0-74) 873-50-50
e-mail: [email protected]
Filia w Bystrzycy Kłodzkiej
ul. Sienkiewicza 6, 57-500 Bystrzyca Kłodzka, /: (0-74) 811-60-50
e-mail: [email protected]
Urz ą d Pra c y
…………………………………….
(miejscowość, data)
WNIOSEK
osoby bezrobotnej do 30 roku życia
o przyznanie bonu szkoleniowego
(wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie)
I.
Wypełnia wnioskodawca
1. Informacja o wnioskodawcy
Nazwisko i imię
Pesel a w przypadku cudzoziemca
numer dokumentu stwierdzającego
tożsamość
Adres zamieszkania (miejscowość,
ulica, numer domu, kod pocztowy)
Numer telefonu stacjonarnego,
komórkowego
Wykształcenie
(kierunek, specjalność)
Zawód wykonywany
e -mail
ostatnio
najdłużej
Posiadane uprawnienia
Dodatkowe umiejętności
2. Informacja o szkoleniu
1) Nazwa szkolenia
Nazwa i adres jednostki
szkoleniowej
Liczba godzin szkolenia
Planowany termin szkolenia
Badania lekarskie/psychologiczne*
TAK/NIE*
Informacja o kosztach finansowanych w ramach bonu szkoleniowego pierwszego szkolenia
Koszt szkolenia
(należność dla instytucji szkoleniowej)
Koszty przejazdu na szkolenie oraz opis
trasy przejazdu na szkolenie(z miejsca
zamieszkania do miejsca szkolenia)
Koszty zakwaterowania oraz opis
zakwaterowania (miejsce, forma
zamieszkania np. wynajem)
2) Nazwa szkolenia**
Nazwa i adres jednostki
szkoleniowej
Liczba godzin szkolenia
Planowany termin szkolenia
Badania lekarskie/psychologiczne*
TAK/NIE*
Informacja o kosztach finansowanych w ramach bonu szkoleniowego drugiego szkolenia
Koszt szkolenia
(należność dla instytucji szkoleniowej)
Koszty przejazdu na szkolenie oraz opis
trasy przejazdu na szkolenie(z miejsca
zamieszkania do miejsca szkolenia)
Koszty zakwaterowania oraz opis
zakwaterowania (miejsce, forma
zamieszkania np. wynajem)
*
- niepotrzebne skreślić
** -
wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dwa szkolenia
3. Uprawdopodobnienie podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności
gospodarczej:
W załączeniu do wniosku przedkładam następujące dokumenty (właściwe zaznaczyć):
oświadczenie o zamiarze zatrudnienia, powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej po
ukończeniu szkolenia* (załącznik nr 1)
oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej *(załącznik nr 2)
Oświadczam, że:

Wszystkie dane i informacje zawarte w powyższym wniosku są zgodne z prawdą.

Poinformowano mnie, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem bonu
szkoleniowego.

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych we wniosku do celów rekrutacyjnych i monitorujących realizację szkolenia, jak i
przeprowadzeniu po ukończeniu szkolenia badań dotyczących skuteczności tej formy
aktywizacji zawodowej.

Poinformowano mnie, że zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013r. poz. 674, z późn. zm.) osoba, która odmówiła
przyjęcia propozycji szkolenia albo przerwała je bez uzasadnionej przyczyny bądź po
skierowaniu nie podjęła szkolenia, traci status osoby bezrobotnej na okres:
a. 120 dni w przypadku pierwszej odmowy,
b. 180 dni w przypadku drugiej odmowy,
c. 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy,
chyba, że powodem odmowy lub przerwania szkolenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej lub działalności gospodarczej.

Zostałem/am poinformowany/a, że po sprawdzeniu kompletnego wniosku pod względem
formalnym merytorycznym oraz weryfikacji stanu środków finansowych przeznaczonych na
szkolenia, Powiatowy Urząd Pracy w Kłodzku poinformuje mnie na piśmie w ciągu 30 dni od
dnia złożenia kompletnego wniosku o sposobie jego rozpatrzenia.

Zostałem/am poinformowany, że jednostka szkoleniowa skazana we wniosku winna posiadać
wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych, prowadzonego przez wojewódzki urząd pracy
właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej.
……………………………………………..
(data, czytelny podpis wnioskodawcy)
II.
Wypełnia PUP
1. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego
Kwalifikacja
wnioskodawcy na
podstawie art.
………………………………………………………………………………………………
Informacja w zakresie
ustalonego profilu
pomocy oraz IPD
………………………………………………………………………………………………
Ocena szacunku
kosztów dojazdów/
zakwaterowania
wskazanych przez
wnioskodawcę
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Ocena
uprawdopodobnienia
zatrudnienia, innej
pracy zarobkowej lub
działalności
gospodarczej
……………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………..
………………………….………………………………………..….………………..
........................................................
/data/
2.
..........................................................
/pieczątka i podpis/
Opinia kierownika Działu/Filii
Opinia pozytywna
Opinia negatywna
........................................................
/data/
..........................................................
/pieczątka i podpis/
3. Decyzja z-cy Dyrektora
Akceptuję wniosek i przyznaję bon szkoleniowy
Wniosek rozpatrzono negatywnie
........................................................
/data/
* -niepotrzebne skreślić
..........................................................
/pieczątka i podpis/
POUCZENIE DLA WNIOSKODAWCY BONU SZKOLENIOWGO
1.
2.
3.
Uprawnionymi do złożenia wniosku i otrzymania wsparcia objętego wnioskiem są osoby
bezrobotne, które nie ukończyły 30 roku życia. Bony szkoleniowe nie są przewidziane dla osób
poszukujących pracy.
Wysokość bonu wynosi do wysokości 100% przeciętnego wynagrodzenia, obowiązującego w
dniu zawarcia umowy.
W ramach kwoty określonej w bonie Powiatowy Urząd Pracy może sfinansować koszt:

jednego lub kilku szkoleń, w tym kosztów kwalifikacyjnego kursu zawodowego i kursu
nadającego uprawnienia zawodowe – w formie wpłaty na konto instytucji szkoleniowej;

niezbędnych badań lekarskich lub psychologicznych – w formie wpłaty na konto wykonawcy
badania;

przejazdu na szkolenia – w formie ryczałtu wypłacanego bezrobotnemu w wysokości:
a) do 150 zł – w przypadku szkolenia trwającego do 150 godzin,
b) powyżej 150 zł do 200 zł – w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin;

zakwaterowania, jeśli zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania – w formie ryczałtu
wypłacanego bezrobotnemu w wysokości:
a) do 550 zł – w przypadku szkolenia trwającego poniżej 75 godzin,
b) powyżej 550 zł do 1100 zł – w przypadku szkolenia trwającego od 75 do 150 godzin,
c) powyżej 1100 zł do 1500 zł – w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin.
4.
5.
6.
7.
Koszty szkolenia, które przekraczają limit bonu lub stanowią inny rodzaj kosztów niż określone
w art. 66k ust. są pokrywane przez osobę otrzymującą bon.
W ramach bonu szkoleniowego wyklucza się finansowanie kursów prawa jazdy kat. B oraz
szkoleń językowych.
W przypadku wyboru w ramach bonu szkoleniowego dwóch kierunków szkoleń, których
realizacja zaplanowana będzie w terminach następujących po sobie, finansowanie drugiego
będzie uzależnione od ukończenia pierwszego z nich z wynikiem pozytywnym.
Warunkiem dokonania zapłaty kosztów bonu szkoleniowego jest posiadanie statusu osoby
bezrobotnej, za wyjątkiem sytuacji, gdy utrata statusu nastąpi z tytułu podjęcia zatrudnienia, innej
pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
Podstawa prawna:


Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, art. 66 k
(Dz. U. z 2013, poz. 647 z późn. zm.)
Rozporządzenie MPiPS z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji
oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014, poz. 667)
Zapoznałem/am się z informacją zawartą w pouczeniu dotyczącą warunków przyznania oraz realizacji
instrumentu w ramach bonu szkoleniowego.
........................................................
/data/
..........................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/