REGULAMIN REKRUTACJI DO INTERNATU

REGULAMIN REKRUTACJI DO INTERNATU ZESPOŁU SZKÓŁ
PONADGIMNAZJALNYCH W KLESZCZOWIE
rok szkolny 2015/2016
Podstawa prawna
1. Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych
ustaw ( Dz. U. 2014. Poz. 7).
2. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 5 października 2012 r.
w sprawie warunków tworzenia, organizacji oraz działania oddziałów sportowych i szkół
sportowych oraz szkół mistrzostwa sportowego.
3.Regulamin Internatu przy ZSP w Kleszczowie.
Zasady rekrutacji
1. Do internatu przy ZSP w Kleszczowie są przyjmowani uczniowie i kandydaci do Liceum
Ogólnokształcącego im. Jana Pawła II i Technikum Nowoczesnych Technologii im. Jana
Pawła II .
2. Postępowanie rekrutacyjne na rok szkolny 2015/2016 jest prowadzone na wniosek
rodzica/opiekuna prawnego kandydata lub na wniosek kandydata pełnoletniego na podstawie
złożonego podania na ustalonym przez szkołę druku wraz z odpowiednimi zaświadczeniami
(Zał.Nr.1). Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane.
3. Podanie do internatu składa się w sekretariacie Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych
najpóźniej do dnia 7 lipca 2015 r. do godz.12.00 (podania złożone po tym terminie nie będą
rozpatrywane).
4.
Podanie składa się na jeden rok szkolny.
5. System rekrutacji oparty jest o jednolite kryteria naboru.
6. W przypadku, gdy liczba wolnych miejsc w internacie jest mniejsza od liczby kandydatów
mają
zastosowanie
kryteria
główne
i
dodatkowe
zawarte
w
Tabeli
1.
Ilość punktów sumuje się i ich liczba decyduje o przyjęciu kandydata do internatu.
7. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych przez kandydatów na pierwszym etapie
postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego postępowania placówka nadal
dysponuje wolnymi miejscami na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego jest brana pod
uwagę kolejność zgłoszeń.
8. Nad prawidłowym przebiegiem rekrutacji do internatu przy ZSP w Kleszczowie czuwa
Komisja Rekrutacyjna powołana przez Dyrektora szkoły, której przewodniczącym jest
Kierownik Internatu.
9. 9 lipca 2015 r. o godz.10.00 zostanie ogłoszona lista osób przyjętych do internatu i lista
rezerwowa (przyjęcia do internatu z listy rezerwowej po zwolnieniu się miejsca przez ucznia
z listy przyjętych).
1
10. Osoba przyjęta do internatu, która z różnych przyczyn rezygnuje z zamieszkania w nim
proszona jest o poinformowanie o tym fakcie sekretariat szkoły.
11. Odwołania od decyzji o nie przyjęciu kandydata do internatu należy składać pisemnie do
dyrektora szkoły w terminie do 10 lipca 2015 r. do godz15.00.
12. Druki dokumentów do pobrania w sekretariacie szkoły lub ze strony internetowej szkoły
www.zspkleszczow.pl
Terminarz rekrutacji:
do 26 czerwca 2015 r. – przyjmowanie podań o kontynuowaniu pobytu w internacie przez
wychowanków mieszkających w internacie roku szkolnym 2014-15.
do 07 lipca 2015 r. do godz.12.00 – przyjmowanie wniosków o przyjęcie do internatu uczniowie klas pierwszych (druk podania do pobrania w sekretariacie szkoły lub na stronie
internetowej w zakładce internat).
09 lipca 2015 r. godz. 10.00 – ogłoszenie wyników naboru. Listy uczniów przyjętych do
internatu wywieszane są w placówce.
24 sierpnia 2015 r. – rozpoczęcie rekrutacji uzupełniającej
26 sierpnia 2015 r. godz. 10.00 – ogłoszenie wyników naboru uzupełniającego. Listy uczniów
przyjętych wywieszane są w placówce.
Tabela1.
Kryteria naboru do Internatu- kandydat niepełnoletni
I. Kryteria główne- ustawowe
1.
Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje
lub więcej dzieci
TAK
NIE
Ilość
punktów
10p.
2.
Kandydat jest niepełnosprawny
TAK
NIE
10p.
3.
Kandydat, którego rodzic/rodzice jest/są
niepełnosprawny/i
TAK
NIE
10p.
4.
Kandydat, którego rodzeństwo ma orzeczoną
niepełnosprawność
TAK
NIE
10p.
5.
Kandydat samotnie wychowywany przez matkę lub ojca
TAK
NIE
10p.
6.
Kandydat objęty pieczą zastępczą
TAK
NIE
10p.
7.
Kandydat jest uczniem klasy sportowej
TAK
NIE
10p.
Razem
70p.
2
Kryteria naboru do Internatu- kandydat pełnoletni
I. Kryteria główne- ustawowe
1.
Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje
lub więcej dzieci
TAK
NIE
Ilość
punktów
10p.
2.
Kandydat jest niepełnosprawny
TAK
NIE
10p.
3.
Kandydat, którego dziecko jest niepełnosprawne
TAK
NIE
10p.
4.
Kandydat, którego bliska osoba jest niepełnosprawna,
i nad którą kandydat sprawuje opiekę
TAK
NIE
15p.
5.
Kandydat samotnie wychowujący swoje dziecko
TAK
NIE
15p.
6.
Kandydat jest uczniem klasy sportowej
TAK
NIE
10p.
Razem
70p.
II. Kryteria dodatkowe uwzględniające jak najpełniejszą realizację
potrzeb wychowanka (dla kandydata niepełnoletniego i pełnoletniego)
1.
Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od września
do końca roku szkolnego ( przez cały rok i z żadnego powodu nie
był zawieszony w prawach mieszkańca)
2.
Ilość
punktów
5p.
do 10p.
Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od września
do końca roku szkolnego i otrzymał pozytywną opinię Rady
Wychowawczej Internatu uwzględniającą obok wymienioną
działalność.
(Negatywną opinię otrzymuje wychowanek, który:
był zawieszony w prawach mieszkańca, otrzymał 5 uwag
w zeszycie obserwacji wychowanków, w rażący sposób złamał
regulamin internatu. Uwagi do wglądu u wychowawców
w dokumentacji poszczególnych grup internatu).
2p.-terminowe opłaty za internat
2p.-utrzymywanie należytej czystości
w pokoju
2p.-odpowiedni stosunek do kolegów
i wychowawców
2p.-punktualne przychodzenie do
internatu i poranne wychodzenie do
szkoły
2p.-prace wykonywane na rzecz
internatu, angażowanie się w życie
internatu np. pełnienie funkcji w MRI
3.
Kandydat jest uczniem klasy pierwszej
5p.
4.
Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie
5p.
5.
Sytuacja materialna i życiowa kandydata:
-zła (poniżej 500zł na osobę w rodzinie kandydata)
10p.
powyżej 500zł na osobę w rodzinie kandydata
5p.
3
Trudności z dojazdem kandydata do szkoły, tj. odległość szkoły
od miejsca zamieszkania lub/i brak środków komunikacji
publicznej:
6.
- powyżej 50 km i brak połączenia autobusowego
10p.
-poniżej 50km i brak połączenia autobusowego
5p.
Razem
45p.
Tabela 1. Podane punkty w I i II kryterium sumują się. Kandydat może uzyskać maksymalnie
115 punktów.
Dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów, które należy złożyć razem
z Podaniem o przyjęcie do internatu
KRYTERIA NABORU:
Kandydat z rodziny wielodzietnej
DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE
KRYTERIÓW
Rodzina wychowująca troje i więcej dzieci. Oświadczenie –
Wniosek (Zał. Nr.2)
Kandydat, który jest niepełnosprawny
Orzeczenie o niepełnosprawności kandydata
Kandydat, którego jedno z rodziców (matka
lub ojciec) jest niepełnosprawne
Dziecko jednego lub obojga rodziców niepełnosprawnych,
wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy
oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie
odrębnych przepisów.
Kandydat obojga rodziców
niepełnosprawnych
Orzeczenie w postaci kopii poświadczonej za zgodność
z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka
Kandydat, którego rodzeństwo ma orzeczoną
niepełnosprawność lub znaczny bądź
umiarkowany stopień niepełnosprawności
(powyżej 16 roku życia)
Kandydat samotnie wychowywany przez
matkę lub ojca
Orzeczenie w postaci kopii poświadczonej za zgodność
z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka
Kandydat objęty pieczą zastępczą
Samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie
dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem
sądu, osobę rozwiedzioną. Oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem – Wniosek.(Zał. Nr.3)
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie w postaci kopii poświadczonej za zgodność z
oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka
4
Kandydat, którego dziecko jest
niepełnosprawne
Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka kandydata
Kandydat, którego bliska osoba jest
niepełnosprawna i nad którą kandydat
sprawuje opiekę
Oświadczenie, że kandydat opiekuje się osobą
niepełnosprawną
Kandydat samotnie wychowujący swoje
dziecko
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka.
(Zał. Nr.4)
Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w
internacie
Oświadczenie - Wniosek
Kandydat, który ma trudności z dojazdem do
szkoły:
a) odległość szkoły od miejsca zamieszkania, Oświadczenie - Wniosek
b) brak środków komunikacji publicznej
Oświadczenie - Wniosek
Trudna sytuacja materialna
Kryterium dochodowe na osobę w rodzinie kandydata
potwierdzone oświadczeniem rodzica kandydata
Wniosek(Zał. Nr.5)
Podstawa prawna: (Art. 20t, ust.2 Ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty
oraz niektórych innych ustaw).
5
Załącznik Nr 2
OŚWIADCZENIE
DOTYCZĄCE RODZINY WIELODZIETNEJ
Ja …....................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)
zamieszkały: ….......................................................................................................................
(adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z Art. 233 kodeksu karnego za składanie
fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do internatu jest członkiem rodziny
wielodzietnej1
wraz z dzieckiem:
….....................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka kandydującego do internatu)
rodzina wychowuje
…..................................
dzieci.
OŚWIADCZENIE
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data .......................
..........................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
zgodnie z art. 20b pkt. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) –
wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
1
6
Załącznik Nr 1
……………………………………………………
…...……………………………………………
imię i nazwisko rodziców
miejscowość, data
Dyrektor
Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych
w Kleszczowie
Podanie
o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych
w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016
dla kandydata pełnoletniego
Proszę o przyjęcie córki/syna*…………………………………………………………………….,
ucznia klasy……………. liceum/technikum* do internatu w miesiącach od…….. do……… .
Dane ucznia:
Nazwisko kandydata……………………………………………………………………….
Imię kandydata……………………………………………………………………………..
Pesel kandydata…………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia
..……......................................................................................................................................
Adres zamieszkania ucznia: kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania
................................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata
……………………………………
………………………………………………..
Imiona i nazwiska matki/ojca/opiekuna prawnego kandydata
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów ucznia: kod, miejscowość, ulica, nr domu
i mieszkania
...…………………………………………………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej i telefon kontaktowy rodziców/opiekunów prawnych
.......................................................... ………………………………………………………….
Telefon do miejsca pracy/matki lub/i ojca/opiekuna prawnego……………………………….
Szczegółowe uzasadnienie podania, w tym: dojazd do szkoły (podać informacje dotyczące odległości, ew.
przesiadek, odległości do przystanku, itp.)
…………………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Data i podpis rodziców lub opiekunów
Podpis ucznia
.......................................................
…………………………………….
7
*niepotrzebne skreślić
KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM:
I. Kryteria główne- ustawowe
Suma
punktów
1.
Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub
więcej dzieci
TAK**
NIE**
2.
Kandydat jest niepełnosprawny
TAK**
NIE**
3.
Kandydat, którego dziecko jest niepełnosprawne
TAK**
NIE**
4.
Kandydat, którego bliska osoba jest niepełnosprawna i nad
którą kandydat sprawuje opiekę
TAK**
NIE**
5.
Kandydat samotnie wychowujący swoje dziecko
TAK**
NIE**
6.
Kandydat jest uczniem klasy sportowej
TAK**
NIE**
** proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE
II. Kryteria dodatkowe uwzględniające jak najpełniejszą realizację potrzeb wychowanka
1.
Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od
września do czerwca
TAK*
NIE*
2.
Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od
września do czerwca i otrzymał pozytywną opinię RWI
TAK*
NIE*
3.
Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie
TAK*
NIE*
4.
Odległość od miejsca zamieszkania kandydata
i możliwość dojazdu do szkoły
5.
Sytuacja materialna i życiowa kandydata ( dochód na
osobę w rodzinie kandydata)
……km
(Art. 20p. Ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie
ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych
ustaw)
Łączna ilość uzyskanych punktów:
………………………………………………….
Uwagi:…………………………………………………………………………………………
8
Suma
punktów
* proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE
Załącznik Nr 1
…………………………………………………
…...……………………………………………
imię i nazwisko rodziców
miejscowość, data
Dyrektor
Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych
w Kleszczowie
Podanie
o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych
w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016
dla kandydata niepełnoletniego
Proszę o przyjęcie córki/syna*…………………………………………………………………….,
ucznia klasy……………. liceum/technikum* do internatu w miesiącach od…….. do……… .
Dane ucznia:
Nazwisko kandydata……………………………………………………………………….
Imię kandydata……………………………………………………………………………..
Pesel kandydata…………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia
..……......................................................................................................................................
Adres zamieszkania ucznia: kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania
................................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata
……………………………………
………………………………………………..
Imiona i nazwiska matki/ojca/opiekuna prawnego kandydata
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów ucznia: kod, miejscowość, ulica, nr domu i
mieszkania ...…………………………………………………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej i telefon kontaktowy rodziców/opiekunów prawnych
.......................................................... ……………………………………………………..
Telefon do miejsca pracy/matki lub/i ojca/opiekuna prawnego………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Szczegółowe uzasadnienie podania, w tym: dojazd do szkoły (podać informacje dotyczące odległości, ew.
przesiadek, odległości do przystanku, itp.)
………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Data i podpis rodziców lub opiekunów
Podpis ucznia
.......................................................
…………………………………….
*niepotrzebne skreślić
9
KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM:
I. Kryteria główne- ustawowe
Suma
punktów
1.
Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub
więcej dzieci
TAK**
NIE**
2.
Kandydat jest niepełnosprawny
TAK**
NIE**
3.
Kandydat, którego rodzic/rodzice jest/są niepełnosprawny/i
TAK**
NIE**
4.
Kandydat, którego rodzeństwo ma orzeczoną
niepełnosprawność
TAK**
NIE**
5.
Kandydat samotnie wychowywany przez matkę lub ojca
TAK**
NIE**
6.
Kandydat objęty pieczą zastępczą
TAK**
NIE**
7.
Kandydat jest uczniem klasy sportowej
TAK**
NIE**
** proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE
II. Kryteria dodatkowe uwzględniające jak najpełniejszą realizację potrzeb wychowanka
1
Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od
września do czerwca
TAK*
NIE*
2.
Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od
września do czerwca i otrzymał pozytywną opinię RWI
TAK*
NIE*
3.
Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie
TAK*
NIE*
4.
Kandydat jest uczniem klasy pierwszej
TAK*
NIE*
5.
Odległość od miejsca zamieszkania kandydata
i możliwość dojazdu do szkoły
6.
Sytuacja materialna i życiowa kandydata ( dochód na
osobę w rodzinie kandydata). (Art. 20p. Ustawy z dnia 6
……km
grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz
niektórych innych ustaw)
Łączna ilość uzyskanych punktów:
………………………………………………….
Uwagi:…………………………………………………………………………………………
10
Suma
punktów
* proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE
OŚWIADCZENIE UCZNIA
Oświadczam, że w przypadku przyjęcia do internatu, zobowiązuję się do przestrzegania:
1. Regulaminu mieszkańca internatu
2. przepisów bhp i ppoż. obowiązujących na terenie internatu
3. poleceń kierownika internatu i wychowawców
4. innych regulaminów i przepisów porządkowych obowiązujących na terenie internatu
5. pokrywania kosztów wyżywienia i mieszkania w internacie do 15-go dnia danego
miesiąca.
………………….………………………………………..
miejscowość, data czytelny podpis ucznia
Rada Wychowawców Internatu ZSP w Kleszczowie na podstawie liczby punktów uzyskanych
za spełnienie powyższych kryteriów opiniuje pozytywnie/negatywnie* podanie ucznia o
zakwaterowaniu w internacie (uzasadnienie – w przypadku negatywnej opinii).
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
……....................................................
data i podpis kierownika internatu
Przyznaję/nie przyznaję* miejsca w internacie ZSP w Kleszczowie
................................................
data i podpis dyrektora szkoły
Przydzielono pokój……….., piętro…………………
11
*niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW







Akceptuję warunki pobytu mojego dziecka w internacie określone w Regulaminie Internatu
Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie.
Zobowiązuję się dostarczyć dokument potwierdzający miejsce stałego zameldowania dziecka
(osoby niepełnoletnie akt urodzenia, lub dowód tymczasowy, osoby pełnoletnie dowód osobisty).
Zobowiązuję się do dnia 15-tego każdego miesiąca do wnoszenia opłat za zakwaterowanie
i wyżywienie w internacie.
W przypadku 2-miesięcznej zaległości finansowej uczeń może zostać decyzją dyrektora szkoły
na wniosek kierownika internatu skreślony z listy mieszkańców internatu.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wykroczenia przeciwko prawu, naruszania Statutu
Szkoły, Regulaminu Internatu lub innych przepisów porządkowych, a w szczególności:
zażywania substancji odurzających, spożywania alkoholu, palenia tytoniu (w tym e-papierosów),
kradzieży, niszczenia mienia, agresywnego zachowania wobec mieszkańców internatu i
przełożonych, naruszenia przepisów bhp i ppoż. mogę ponieść konsekwencje karne (określone w
kodeksie karnym) i służbowe określone w Statucie Szkoły i Regulaminie Internatu (w tym
skreślenie z listy uczniów, pozbawienie prawa do zamieszkania w internacie mojego dziecka).
zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej ( odkupienia lub poniesienia
kosztów naprawy) za powierzony mojemu synowi/ mojej córce sprzęt (w tym karta do pokoju),
elementy wyposażenia pokoju (meble), pościel, (poduszka, kołdra, koc) i innych pomieszczeń
wspólnego użytkowania (w tym aneksów kuchennych i sprzętów, które się
w nich znajdują) w przypadku ich zgubienia lub zniszczenia.
Zobowiązuję się do utrzymywania kontaktów z kierownikiem internatu lub wychowawcą.
.................................................................
Potwierdzam znajomość treści oświadczenia
(własnoręczny podpis rodziców)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji
podań o przyjęć do Internatu oraz przebywania w internacie na podstawie ustawy o ochronie danych
osobowych Ust z dnia 29 sierpnia1997 (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami)
12
Kleszczów, dn. ……………………………….
Zgoda na wezwanie pomocy medycznej
Z pełną odpowiedzialnością oświadczam, iż wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na wezwanie pomocy medycznej
w razie wystąpienia u mojego syna/córki ………………………………………………. stanu chorobowego
i zobowiązuję się do odebrania go z internatu niezwłocznie po powiadomieniu mnie
o zaistniałej chorobie.
……………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Zgoda na badanie alkotestem
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na wykonanie badania alkomatem w przypadku podejrzenia przebywania
mojego syna/córki …………………………………………………… pod wpływem alkoholu.
……………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Zgoda na uczestnictwo w zajęciach sportowych
Z pełną odpowiedzialnością oświadczam, iż wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki
………………………………………………………………………………………
w
zajęciach
sportoworekreacyjnych (siłownia, basen, lodowisko, hala, boisko*) organizowanych w ramach zajęć dodatkowych
w internacie. Oświadczam również, że syn/córka nie ma żadnych przeciwwskazań lekarskich do korzystania z tego
rodzaju ćwiczeń.
*niepotrzebne skreślić
………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Zgoda na samodzielne wyjścia i samodzielny powrót dziecka do domu
Wyrażam zgodę na to, aby mój syn/córka………………………………………………………… w czasie wolnym
od nauki samodzielnie wychodził/a poza teren internatu oraz aby samodzielnie wracał/a do domu
w przypadku, gdy z powodu np. wizyty u lekarza, sytuacji rodzinnej, losowej lub innych okoliczności będzie
musiał/a opuścić internat w środku tygodnia. Jednocześnie biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego
dziecka w drodze do domu
……………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Zgoda na uczestnictwo w zajęciach odbywających się poza internatem
Z pełną odpowiedzialnością oświadczam, iż wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki
……………………………………………………………………………………… w zajęciach organizowanych np.
przez Gminny Ośrodek Kultury w Kleszczowie, Ludowy Klub Sportowy „Omega” oraz na inne zajęcia lub treningi
odbywające się poza internatem.
……………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Zgoda na publikację wizerunku
Z pełną odpowiedzialnością oświadczam, iż wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego syna/córki
…………………………………………………………. na stronie internetowej szkoły, w gazecie internackiej,
kronice oraz innych publikacjach dokumentujących i promujących pracę internatu.
……………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
13
* niepotrzebne skreślić
14
Załącznik Nr 3
………………………………...............…
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
……………………................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko
……………………………………………………………..........…...............................................
( mię i nazwisko dziecka)
kandydujące do internatu oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Data ...................
......................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data ..................
...................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
15
Załącznik Nr 5
………………………………...............…
( imię i nazwisko składającego oświadczenie)
……………………................................
( adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
O DOCHODZIE NA OSOBĘ W RODZINIE
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że przeciętny dochód na członka mojej rodziny
z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyjęcie
dziecka do internatu wynosi : ..........................................zł,
słownie:...........................................................................................................................
Data .................
...................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data .................
....................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie
16
Załącznik Nr 4
………………………………...............…
(imię i nazwisko kandydata pełnoletniego)
……………………................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
PRZEZ KANDYDATA PEŁNOLETNIEGO
Oświadczam, iż jestem rodzicem/opiekunem prawnym i samotnie wychowuję dziecko
……………………………………………………………..........…...............................................
( mię i nazwisko dziecka)
oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Data ...................
......................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data ..................
...................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
17