WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU „Julia” przy Zespole

Internat „Julia” przy Zespole Szkół Nr 4 w Wałbrzychu
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU „Julia”
przy Zespole Szkół Nr 4 w Wałbrzychu.
dołączyd
2 zdjęcia,
(nie przyklejad)
(wypełnid drukowanymi literami)*
Proszę o przyznanie miejsca w Internacie „Julia” przy Zespole Szkół nr 4 w Wałbrzychu na okres:
od ………………………….. do…………………………….…….
I.
dla mojego dziecka …………………………………………………….
Dane osobowe ucznia kandydata :
Imię/imiona kandydata:
Nazwisko kandydata:
Data urodzenia i miejsce urodzenia:
PESEL
Adres zamieszkania: ulica, nr domu /nr lokalu
Adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowośd
gmina, powiat, poczta
gmina:
powiat:
poczta:
Telefon:
Szkoła /klasa/profil
Pieczęd szkoły potwierdzająca zgodnośd klasy,
profilu
Odległośd miejsca zamieszkania od szkoły:
Średni miesięczny dochód brutto na jednego
członka rodziny w ostatnich 3 miesiącach:
Dokument uprawniający dziecko do
korzystania z opieki zdrowotnej:
Informacje dodatkowe: przewlekłe choroby,
alergie. Zalecenia lekarskie, inne:
II. Dane rodziców/opiekunów prawnych kandydata:
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego* (niepotrzebne skreślić)………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: miejscowośd …………………………………………. kod pocztowy ……………………………................................................
poczta ………………………………….ul. ……………………………………………………………………….…. nr domu/mieszk.............................................
nr telefonu …………………………………………………………………..… adres e-mail………………………………………………………………………………………
mię i nazwisko matki/opiekunki prawnej* (niepotrzebne skreślić) …………………………………………........................................................
Adres zamieszkania: miejscowośd ……………………………………….. kod pocztowy ………………………...........................................................
poczta ………………………………….ul. …………………………………………. nr domu/mieszkania ………………………….............................................
nr telefonu …………………………… adres e-mailowy ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna)
1/3
OŚWIADCZENIA RODZICÓW
 Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
 W przypadku otrzymania miejsca w internacie przez syna/córkę zobowiązuję się dokonywad opłat:
o - zakwaterowanie, wyżywienie w terminie do 20 dnia każdego miesiąca „z góry” za miesiąc następny
nr konta: PKO BP SA Odział I Wałbrzych 11 1020 5095 0000 5102 0186 6672
o - kaucja jednorazowa w wysokości 100 zł (dotyczy pokrycia ewentualnych szkód) – na 10 dni przed
rozpoczęciem zakwaterowania ( nr konta do wpłaty kaucji : zostanie podany w terminie późniejszym )
 W przypadku zaległości w opłatach wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych personalnych w Krajowym Rejestrze
długów BIG S.A
 Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. 2015
poz. 2156, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez
gminę jako organ prowadzący oraz statutem jednostki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności
mam świadomośd przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnieo do potwierdzania
okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.
 Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2014, poz. 1182 ze zm.) administratorem danych osobowych jest Zespół Szkół Nr 4 w Wałbrzychu, ul. dra
Sokołowskiego 75, 58-309 Wałbrzych. Mam świadomośd przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich
poprawiania. Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U.
z 2015, poz. 2156, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówid podania określonych informacji, przy czym może to
skutkowad brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do przyjęcia dziecka do internatu szkolnego.
 Mając na celu bezpieczeostwo syna/córki i dobro placówki wyrażam zgodę, aby w przypadku uzasadnionych
wątpliwości został przeprowadzony test na obecnośd narkotyków w organizmie bądź badanie alkomatem. Za wykonany
test na obecnośd narkotyków w organizmie koszt ponoszą prawni opiekunowie.
 W celu posiadania pełnej informacji o zachowaniu dziecka w internacie, zobowiązuję się do częstych kontaktów z
wychowawcą grupowym lub kierownikiem internatu.
 W przypadku wyrządzenia szkody przez moje dziecko (zniszczenie sprzętu, pomieszczenia, zagubienie klucza lub inne)
zobowiązuję się pokryd wszelkie koszty związane z naprawą lub zakupem.
 Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialnośd za bezpieczeostwo mojego dziecka podczas:
o – dojścia, dojazdu do szkoły i powrotu do internatu,
o – dojścia, dojazdu na zajęcia pozalekcyjne i treningi,
o - wyjścia z internatu w czasie wolnym.
 Wyrażam zgodę na umieszczenie nazwiska i imienia ucznia przyjętego do internatu na stronie internetowej szkoły .
 W przypadku rezygnacji z miejsca w internacie w pierwszym miesiącu pobytu uiszcza się pełna opłatę eksploatacyjną.
 Jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany że :
o zamieszkiwanie w internacie stanowi bezwzględny obowiązek korzystania z posiłków w stołówce (śniadanie ,
obiad , kolacja)
o zamieszkiwanie w internacie stanowi bezwzględny obowiązek posiadania własnego prześcieradła, poszwy na
kołdrę, poszewki na poduszkę, koca.
...................................…………………………………
(data i czytelny podpis rodzica)
Oświadczenie ucznia/kandydata
Akceptuję w całości wszystkie postanowienia Regulaminu Internatu „Julia” przy Zespole Szkół Nr 4 w
Wałbrzychu zwanego w dalszej części Regulaminem i zobowiązuje się do przestrzegania wszystkich zapisów
Regulaminu .
Jestem świadomy, iż łamanie postanowieo Regulaminu, może skutkowad usunięciem mnie z Internatu .
……………………............………….
data i czytelny podpis ucznia
…….…………………………………………
data i czytelny podpis rodzica
2/3
OPINIA WYCHOWAWCY INTERNATU (dotyczy wychowanka ponownie ubiegającego się o miejsce w
internacie)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ :
Imię i nazwisko ucznia: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Wniosek rozpatrzono: …………………………………………………………………………………………………………………………………
UZASADNIENIE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
…………………………………….
Data i podpis kierownika internatu
Data i podpis dyrektora szkoły
3/3