Skierowanie do Pracowni Cytometrii Przepływowej na badanie ZAP

SK Przemienienia Paoskiego
F-SZ.2-101
JEDNOSTKA KIERUJĄCA:
Wydanie 1/2011-04-12
Poznań, dnia ………………………………
LABORATORIUM DIAGNOSTYKI HEMATOLOGICZNEJ
Skierowanie do Pracowni Cytometrii Przepływowej na badanie ZAP-70 lub Ki-67
Rodzaj badania: Ki-67
ZAP-70
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA …………………………………………………………………
PESEL:
ROZPOZNANIE KLINICZNE …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
ICD-10 ………………………………………………………………………………………………………
Etap leczenia (indukcja, konsolidacja, MRD itp.):
……………………………………………………………………………………………………………………..
Materiał badany: ………………………………………………………………………………………………...
Liczba leukocytów: ………………..………..(G/l)
Uwagi:…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Wypełnienie wszystkich pól obowiązkowe
……………………………………………………
Podpis i pieczątka lekarza kierującego na badanie
(imię i nazwisko oraz nr prawa wykonywania zawodu)
Strona 1 z 1