pobierz wniosek

..........................................
pieczęć firmowa Banku
Wniosek o zgłoszenie rachunku do obsługi poprzez
System Home Banking
nr Klienta (modulo) .................
1. Klient ..............................................................................................
(nazwa Klienta)
adres ............................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr)
zgłasza do obsługi poprzez System Home Banking następujące nr rachunków:
1) .............................................................................................................
2) .............................................................................................................
3) .............................................................................................................
4) .............................................................................................................
5) .............................................................................................................
(nr rachunku - NRB)
2. Do składania dyspozycji i zleceń płatniczych oraz do wykonania usług poprzez System Home Banking w
imieniu Klienta będą upoważnione następujące osoby (Użytkownicy Systemu Home Banking):
1) .........................................................................................................................................
2) .........................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................
4) .........................................................................................................................................
5) .........................................................................................................................................
3. Klient zobowiązany jest niezwłocznie do pisemnego powiadomienia Banku w przypadku dokonania
jakiejkolwiek zmiany w postanowieniu ust.2.
....................................
podpis Klienta
....................................................
pracownik Banku przyjmujący wniosek
.....................................................
.....................................................
miejscowość, data
pracownik Banku akceptujący wniosek