Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w podeszłym wieku z

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(1):23-31
artykuł oryginalny orginal article
Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów
w podeszłym wieku z zaburzeniami
mentalnymi i depresyjnymi.
Ocena skuteczności
przeprowadzonego szkolenia
Attitude of physiotherapists towards elderly patients
with mental and depression disorders.
Assessment of professional training effectiveness
Joanna Szczepańska-Gieracha1, Justyna Wieprow1, Joanna Kowalska1,2
1
2
Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej, Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław
Zakład Opiekuńczo-Leczniczy o Profilu Rehabilitacyjnym Zgromadzenia Sióstr Św. Elżbiety we Wrocławiu
Słowa kluczowe: osoby starsze, opieka długoterminowa, rehabilitacja, relacja fizjoterapeuta-pacjent
Key words: elderly, long-term care, rehabilitation, physiotherapist-patient relationship
Streszczenie
Wstęp. Celem pracy jest odpowiedź na pytanie, czy zwiększenie wiedzy fizjoterapeutów z zakresu
psychopatologii zaburzeń otępiennych oraz zaburzeń nastroju wieku podeszłego zmniejszy natężenie
negatywnych emocji w stosunku do pacjentów.
Materiał i metody. Badania przeprowadzono w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym o Profilu Rehabilitacyjnym, objęto nimi grupę 66 pacjentów (średni wiek 76,7 ±9,3) i 7 fizjoterapeutów. Stan funkcji
poznawczych pacjentów badano przy użyciu Mini Mental State Examination (MMSE), a nastrój stosując
Geriatric Depression Scale (GDS), GDS wykonano u osób z MMSE ≥15. Stosunek fizjoterapeutów do
podopiecznych oceniano przy pomocy anonimowej ankiety składającej się z alfabetycznie uszeregowanej
listy pacjentów z poleceniem określenia swojego stosunku do pracy z pacjentem jako pozytywny (+),
neutralny (0) lub negatywny (-). Następnie przeprowadzono 15-godzinne szkolenie, które składało się
z 3 części tematycznych: zaburzenia poznawcze wieku podeszłego, zaburzenia nastroju wieku podeszłego, superwizja pracy fizjoterapeutów.
PGP 112
Adres do korespondencji:
Joanna Szczepańska-Gieracha
Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław
al. J. Paderewskiego 35, 51-612 Wrocław
tel. +48-71-347 35 22, fax +48-71-3473081
[email protected]
Copyright © 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
24
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
Wyniki. W badanej grupie pacjentów średni wynik MMSE wynosił 18,9 (±6,9) punktów, objawy otępienia
o różnym stopniu zaawansowania stwierdzono u 78,8% osób. Spośród 32 pacjentów z MMSE ≥15 średni
wynik GDS wynosił 7,1 (± 4,4), objawy depresyjne stwierdzono u 65,6% badanych. Przed szkoleniem
średnia ilość ocen negatywnych przypadających na jednego pacjenta wynosiła 1,71, neutralnych 2,27,
a pozytywnych 2,13. Po szkoleniu istotnie spadła ilość ocen negatywnych (p=0,000003) przy istotnym
wzroście ocen neutralnych (p=0,000032).
Wnioski. W Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych problem deficytów poznawczych oraz zaburzeń nastroju
jest znacznie bardziej rozpowszechniony niż w ogólnej populacji osób starszych. W wyniku przeprowadzonego szkolenia istotnie zmniejszyła się ilość negatywnych opinii na temat pacjentów na rzecz
opinii o charakterze neutralnym.
Summary
Background. The aim of this study is to verify, whether increase of physiotherapists’ knowledge about
psychopathology of cognitive and mood disorders will decrease the amount of negative emotions towards patients.
Material and methods. The study was carried out in Geriatric Rehabilitation Unit, it involved 66
patients ( 76,7 ±9,3 years) and 7 physiotherapists. Cognitive status and mood of the patients were
examined using Mini Mental State Examination (MMSE), and the Geriatric Depression Scale (GDS)
respectively. GDS was performed only in patients with MMSE ≥15. Physiotherapists’ attitude towards
particular patients was examined using anonymous questionnaire which included list of patients in alphabetical order. They could evaluate their attitude towards work with patients as positive (+), neutral
(0) or negative (-). Afterwards all physiotherapists were involved into 15-hours training. The training
included 3 ranges of topics: cognitive disorders of elderly patients, mood disorders of elderly patients,
physiotherapists’ supervision.
Results. In the examined group symptoms of cognitive deficits of different degree were diagnosed in
78,8% of patients. 32 patients classified as MMSE ≥15 achieved mean GDS result 7,1(± 4,4). Before
the training mean amount of negative opinions per one patient was 1,71, neutral 2,27 and positive
2,13. After the training the amount of negative opinions decreased significantly (p=0,000003) with
significant increase of neutral opinions (p=0,000032).
Conclusions. Problem of cognitive deficits and mood disorders is much more widespread in Geriatric
Rehabilitation Units than in the general population of elderly people. As a result of the professional
training the amount of negative opinions about patients decreased while neutral ones increased.
Wstęp
Dzięki osiągnięciom współczesnej medycyny i farmakologii z roku na rok wzrasta w Polsce średnia
długość życia zarówno mężczyzn jak i kobiet. Niestety wielu seniorów wymaga intensywnej i często
długoterminowej rehabilitacji. W przypadku niepowodzenia procesu fizjoterapii niekiedy konieczne jest
umieszczenie chorego w placówce świadczącej całodobową opiekę, ponieważ samodzielne funkcjonowanie w warunkach domowych okazuje się niemożliwe. Zatem końcowe wyniki usprawniania mogą
mieć decydujące znaczenie co do dalszych losów starszych pacjentów, ich jakości życia oraz kosztów
ewentualnej opieki. W tym kontekście rozważania na temat poprawy jakości pracy i efektywności fizjoterapii na geriatrycznych oddziałach rehabilitacyjnych wydają się uzasadnione i potrzebne.
Fizjoterapia osób w podeszłym wieku to złożony problem zarówno z medycznego, jak i psychologicznego
punktu widzenia. W ujęciu somatycznym czynnikami utrudniającymi ten proces są przede wszystkim
liczne choroby współistniejące, które pogarszają rokowania co do powrotu starszej osoby do pełnej
sprawności. W kontekście psychologicznym poważnym problemem są deficyty poznawcze oraz zaburzenia nastroju pacjentów oddziałów geriatrycznych.
25
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
Wnioski płynące z badań prowadzonych w ostatnich latach wskazują, że zarówno osoby otępiałe, jak
i pacjenci z depresją osiągają gorsze końcowe wyniki usprawniania w stosunku do swoich maksymalnych
teoretycznych możliwości [1-6]. Uznaje się, że jest to efekt zmniejszonej zdolności do czerpania korzyści
z fizjoterapii. Nie mniej jednak wnikliwa obserwacja pracy na geriatrycznym oddziale rehabilitacji oraz
prowadzone przez nasz zespół projekty badawcze sugerują, że istotną rolę w procesie usprawniania
osób starszych pełni również wzajemna relacja fizjoterapeuta-pacjent [7, 8].
W badaniach prowadzonych w 2005 roku ustaliliśmy, że praca z osobami w podeszłym wieku objętymi długoterminową opieką medyczną może budzić różne, czasami skrajne emocje. Pacjenci oceniani
pozytywnie, z którymi fizjoterapeuci pracują chętnie, to zazwyczaj osoby sprawne intelektualnie bez
poważnych zaburzeń nastroju. Natomiast podopieczni ze znacznymi deficytami funkcji poznawczych lub
głęboką depresją, często budzą negatywne emocje takie jak zniecierpliwienie, irytacja lub niechęć [7,
8]. Te spostrzeżenia umocniły nas w przekonaniu, że na przebieg i efektywność fizjoterapii wpływa wiele
czynników - zarówno stan somatyczny pacjenta, jego stan mentalny i emocjonalny, a także stosunek
i zaangażowanie kadry medycznej odpowiedzialnej za proces leczenia i usprawniania.
Opisywany projekt badawczy jest próbą poszukiwania sposobów poprawy jakości pracy na oddziale
geriatrycznym poprzez zmniejszenie poczucia obciążenia kadry medycznej oraz redukcję negatywnych
emocji towarzyszących długoterminowej opiece nad ciężko chorymi osobami starszymi. Założenia
teoretyczne projektu:
1. Zespoły otępienie oraz zaburzenia nastroju to poważny problem wśród pensjonariuszy Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych, znacznie bardziej rozpowszechniony niż w ogólnej populacji
osób w podeszłym wieku.
2. Praca z osobami otępiałymi lub cierpiącymi z powodu depresji jest trudna i bez odpowiedniego przygotowania może budzić negatywne emocje (zniecierpliwienie, irytacja, niechęć)
oraz poczucie nadmiernego obciążenia.
3. Zwiększenie wiedzy personelu medycznego z zakresu psychopatologii zaburzeń otępiennych
oraz zaburzeń nastroju pomoże zrozumieć zachowania pacjentów, ułatwi komunikowanie
się z nimi, umożliwi także modyfikację procesu usprawniania, w konsekwencji zmniejszy
natężenie negatywnych emocji wynikających z pracy w tych trudnych warunkach.
Materiał i metody
Badania prowadzono w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym (ZOL) o Profilu Rehabilitacyjnym we Wrocławiu.
Jest to ośrodek opieki długoterminowej, pobyt trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu miesięcy, celem
hospitalizacji jest poprawa zdrowia i sprawności pacjenta na tyle, aby mógł samodzielnie lub z pomocą
rodziny funkcjonować w warunkach domowych. W projekcie badawczym wzięło udział 66 pacjentów
oraz wszyscy zatrudnieni w placówce fizjoterapeuci (7 osób). W opisywanym ośrodku usprawnianie
pacjentów odbywa się od 7.00 do 18.00 na dwie zmiany, co wymusza rotację pracowników. Z punktu
widzenia prowadzonego projektu badawczego jest to cenne, ponieważ każdy pracownik zna wszystkich
przebywających w placówce podopiecznych i ma z nimi regularny kontakt podczas ćwiczeń i zabiegów
usprawniających. Kryteria włączenia pacjentów do badania: zgoda na udział w eksperymencie, wiek
powyżej 60 lat, pobyt na oddziale min. 4 tygodnie przed rozpoczęciem projektu. Kryteria wyłączenia: obecność w chwili badania lub w dokumentacji medycznej zaburzeń świadomości, upośledzenia
umysłowego, schizofrenii i zaburzeń schizoafektywnych oraz alkoholizmu. Średni wiek badanej grupy
pacjentów to 76,7 (±9,3) lat, średni czas pobytu w placówce do momentu rozpoczęcia eksperymentu
10,2 (±12,1) miesięcy, 22,4% grupy stanowili mężczyźni, 77,6% kobiety.
W pierwszej części projektu oceniano funkcje poznawcze pacjentów przy użyciu Mini Mental State Examination (MMSE) opublikowanej w „Stanowisku Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania
i Leczenia Otępień IGERO” [9]. W przypadku pacjentów, których stan intelektualny umożliwiał rzetelne
przeprowadzenie badania nastroju (MMSE ≥15) [10-11], wykonano Geriatric Depression Scale (GDS)
w wersji 15-pytaniowej. Wynik powyżej 5-u punktów oznacza obecność zaburzeń nastroju, im wyższy
wynik, tym bardziej nasilone objawy depresji [12]. Nadzór merytoryczny nad tą częścią projektu pełnił
26
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
psycholog kliniczny. Następnie oceniano stosunek fizjoterapeutów do poszczególnych podopiecznych.
W tym celu przedstawiono im uszeregowaną alfabetycznie listę wszystkich pacjentów uczestniczących
w eksperymencie, z prośbą o zaznaczenie przy każdym z pacjentów: (+) jeśli fizjoterapeuta pracuje
z tą osobą z przyjemnością i jest gotów poświęcić jej więcej czasu niż zlecił lekarz, (0) w przypadku,
gdy stosunek do pacjenta jest neutralny, (-) jeśli praca z daną osobą jest uciążliwa i często towarzyszą
jej negatywne emocje (takie jak irytacja, niechęć, brak cierpliwości) [ankieta 1]. Wszyscy rehabilitanci
wypełniali ankiety anonimowo, bez możliwości konsultacji ze sobą. Osoba koordynująca cały projekt nie
była w żaden formalny sposób związana z placówką, w której prowadzono eksperyment. Ustalono, że
wyniki zostaną wykorzystane tylko do celów naukowych, nie do oceny poszczególnych pracowników.
Zasadniczą część projektu stanowiło szkolenie dla pracowników oddziału, opracowane na potrzeby
prowadzonego eksperymentu. Treść szkolenia zawierała trzy części tematyczne:
1) Zaburzenia poznawcze wieku podeszłego (5 godzin). Na przykładzie hospitalizowanych
pacjentów omówiono objawy zaburzeń kognitywnych u osób starszych (pamięć, orientacja
wzrokowo-przestrzenna, funkcje językowe i wykonawcze, zdolność myślenia abstrakcyjnego,
podejmowania prawidłowych decyzji itd.), a także współistniejące zaburzenia zachowania
(labilność emocjonalna, pobudzenie, splątanie, bezcelowa aktywność ruchowa, agresja,
omamy, urojenia, apatia, rozhamowanie itp.). Przedstawiono zasady pracy z osobami otępiałymi i sposoby efektywnego komunikowania się, z tego typu pacjentami. Omówiono stan
poznawczy usprawnianych seniorów, z uwzględnieniem osób z poważnymi deficytami poznawczymi (średniozaawansowane i głębokie otępienie). Przeanalizowano organizację pracy
na oddziale rehabilitacyjnym i w przypadku osób otępiałych zmodyfikowano standardowe
programy usprawniania, dostosowując je do specyficznych potrzeb i ograniczonych możliwości
tej grupy podopiecznych [13]. Przedstawiono proste, przesiewowe sposoby diagnozowania
zaburzeń poznawczych.
2) Zaburzenia nastroju wieku podeszłego (5 godzin). Omówiono przyczyny depresji u osób starszych, a także objawy zaburzeń nastroju, zarówno somatyczne (zaburzenia snu, zmęczenie,
brak energii, zwiększona wrażliwość na ból, zaburzenia apetytu itp.) jak i psychologiczne
(apatia, płaczliwość, obojętność, pesymizm, lęk, zmniejszone poczucie własnej wartość, brak
współpracy, brak wiary w powodzenie procesu rehabilitacji itp.). Zwrócono szczególną uwagę
na takie objawy jak: ciągłe napięcie emocjonalne, drażliwość, wybuchowość i nieadekwatne
reagowanie w sytuacjach stresowych, skłonność do konfliktów, roszczeniowość. Te objawy
zazwyczaj nie są kojarzone z obecnością depresji, a mogą być przyczyną złej atmosfery na
oddziale, niechęci i napiętych stosunków pomiędzy pacjentami, ale także w relacji fizjoterapeuta-pacjent. Omówiono stan emocjonalny hospitalizowanych seniorów z uwzględnieniem
osób z nasilonymi objawami depresji. Przedstawiono przesiewowe sposoby diagnozowania
zaburzeń nastroju.
3) Superwizja (5 godzin). Omówiono trudności wynikające z pracy na oddziale geriatrycznym:
stres i poczucie nadmiernego obciążenia, napięcie psychiczne, frustracja w przypadku, gdy
pomimo wytężonej pracy personelu nie widać zadawalających efektów rehabilitacji. Przedstawiono wpływ zaburzeń mentalnych i behawioralnych na przebieg procesu usprawniania.
Analizowano przypadki tzw. „trudnych pacjentów” budzących negatywne emocje, szukano
przyczyn takich emocji oraz sposobów odpowiedniego postępowania w podobnych sytuacjach.
Rozpatrywano sytuacje konfliktowe wewnątrz zespołu terapeutycznego i poszukiwano sposobów redukcji napięcia emocjonalnego.
Po trzech tygodniach od badania początkowego przeprowadzono ponowne badanie stosunku fizjoterapeutów do poszczególnych podopiecznych [ankieta 2].
Wyniki
MMSE przeprowadzono u 42 pacjentów (63,6% całej grupy), średni wynik testu to 18,9 (±6,9),
w przypadku pacjentów z afazją stan poznawczy oceniał neuropsycholog. W całej badanej próbie (n=66)
objawy otępienia o różnym stopniu zaawansowania stwierdzono w przypadku 78,8% osób. Jedynie
27
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
21,2% seniorów określono jako całkowicie sprawnych intelektualnie (MMSE 27-30) lub z niewielkimi
deficytami poznawczymi (MMSE 24-26). Oczywiście bez przeprowadzenia pełnej diagnostyki zespołów
otępiennych, uzyskane dane są jedynie odzwierciedleniem ogólnego stanu funkcji poznawczych pacjentów i nie mają charakteru diagnozy medycznej. W przypadku 32 seniorów z MMSE ≥15 (48,5% całej
grupy) wykonano przesiewowe badanie nastroju, średni wynik GDS wynosił 7,1 (±4,4), z czego 21
osób (65,6%) uzyskało wynik powyżej 5 punktów, wskazujący na obecność objawów depresji. Tylko
w przypadku 5 pacjentów (7,6%) stwierdzono równocześnie nienaruszoną sprawność intelektualną
oraz brak objawów depresji.
Na podstawie analizy wyników ankiet prowadzonych wśród fizjoterapeutów ustalono, że przed szkoleniem [ankieta 1] średnia ilość ocen negatywnych przypadających na jednego pacjenta wynosiła 1,71,
neutralnych 2,27, a pozytywnych 2,13. Po szkoleniu zmniejszyła się średnia ilość ocen negatywnych
(1,0), a wzrosła liczba ocen neutralnych (3,06) [tabela 1]. Ponieważ rozkład analizowanych danych nie
był rozkładem normalnym [tabela 2], do obliczenia istotności różnic zastosowano nieparametryczny
test kolejności par Wilcoxona. Porównując stosunek fizjoterapeutów do pacjentów deklarowany przed
i po szkoleniu, stwierdzono, że liczba ocen negatywnych istotnie zmalała (p=0,000003), natomiast nie
zaobserwowano wyraźnej zmiany w ilości ocen pozytywnych. Spadkowi ocen negatywnych towarzyszył
jednoczesny wzrost ocen neutralnych, który również należy uznać za istotny statystycznie (p=0,000032)
[tabela 3], [rysunek 1].
Tab. 1. Wyniki ankiet przed szkoleniem i po szkoleniu. Ilość poszczególnych ocen przypadających na jednego pacjenta
Table 1. Results of questionnaires before and after training. Amount of particular evaluation per one patient
Ocena
N
Średnia
Mediana
Odch. std.
Wsp. zmienności
Negatywna 1
66
1,71
1,00
1,76
102,84
Negatywna 2
66
1,00
0,50
1,33
133,58
Neutralna 1
66
2,27
2,00
1,22
53,77
Neutralna 2
66
3,06
3,00
1,56
51,22
Pozytywna 1
66
2,13
2,00
1,88
88,38
Pozytywna 2
66
2,06
2,00
1,87
90,84
1 - przed szkoleniem, 2 - po szkoleniu; 1 - before training, 2 - after training
Tab. 2. Wyniki ankiet. Test normalności rozkładu
Table 2. Results of questionnaires. Normal distribution test
Ocena
N
maks D
K-S
Lillief.
W
p
Negatywna 1
66
0,20
p < ,01
p < ,01
0,85
0,000002
Negatywna 2
66
0,27
p < ,01
p < ,01
0,75
0,000000
Neutralna 1
66
0,18
p < ,05
p < ,01
0,91
0,000192
Neutralna 2
66
0,14
p < ,15
p < ,01
0,95
0,009868
Pozytywna 1
66
0,18
p < ,05
p < ,01
0,90
0,000063
Pozytywna 2
66
0,19
p < ,05
p < ,01
0,88
0,000018
1 - przed szkoleniem, 2 - po szkoleniu; 1 - before training, 2 - after training
28
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
Tab. 3. Porównanie wyników badań przed szkoleniem vs po szkoleniu. Test kolejności par Wilcoxona
Table 3. Comparison of results before training vs after training. Wilcoxon test
Para ocen
N
T
Z
p
Negatywna 1 & Negatywna 2
66
9,00
4,68
0,000003
Neutralna 1 & Neutralna 2
66
100,50
4,16
0,000032
Pozytywna 1 & Pozytywna 2
66
201,00
0,64
0,517048
1 - przed szkoleniem, 2 - po szkoleniu; 1 - before training, 2 - after training
Rys. 1. Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów przed i po szkoleniu prowadzonym na geriatrycznym oddziale rehabilitacyjnym
Fig. 1. Attitude of physiotherapists towards patients before and after training carried out in Geriatric Rehabilitation Unit
Dyskusja
Uzyskane w trakcie eksperymentu wyniki przesiewowych badań funkcji poznawczych i samopoczucia
pacjentów Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego potwierdzają nasze wcześniejsze spostrzeżenia dotyczące
powszechnego występowania zespołów otępiennych oraz zaburzeń nastroju wśród pensjonariuszy tego
typu placówek [7, 8]. W badanej próbie pensjonariuszy ZOL objawy otępienia stwierdzono w sumie u
78,8% seniorów. Średni wynik MMSE w badanej grupie wynosił 18,9 (±6,9). Bidzan (2005) ustalił, że
średni wynik MMSE w polskiej populacji osób starszych mieszkających w miastach waha się w granicach
25,2 (± 4,7), a na wsi 24,6 (± 4,9) [14]. Obniżony nastrój odnotowano u 65,6% tych, u których możliwe
było wykonanie Geriatrycznej Skali Depresji. W badaniach z 2005 roku częstość występowania zaburzeń
depresyjnych wśród seniorów korzystających z opieki medycznej w Polsce oszacowano na 40% [15].
W opisywanej grupie pensjonariuszy ZOL-u jedynie stan 7,6% podopiecznych nie budził zastrzeżeń zarówno jeśli chodzi o możliwości intelektualne, jak i stan emocjonalny. Tym samym potwierdzono pierwsze
założenie opisywanego projektu. Z kolei ilość negatywnych ocen dotyczących pracy z poszczególnymi
pacjentami, niemal 1/3 wszystkich ocen miała znak ujemny, potwierdza drugie założenie projektu.
Problem negatywnych emocji w pracy z osobami starszymi obciążonymi dodatkowo zaburzeniami
mentalnymi i behawioralnymi można rozpatrywać na wiele sposobów. Teorie z dziedziny psychologii
społecznej dotyczące atrakcyjności interpersonalnej głoszą, że lubimy bardziej tych ludzi, którzy posiadają przyjemne dla nas cechy, którzy się z nami zgadzają, lubią nas, są gotowi do współpracy i nas
chwalą. Oznacza to, że najbardziej atrakcyjne wydają się osoby, które przynoszą maksimum zysków
przy minimalnych kosztach [16]. Pensjonariusze zakładów opieki długoterminowej, osoby starsze
29
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
dotknięte ciężką chorobą uniemożliwiającą samodzielną egzystencję, często obarczone dodatkowo
zaburzeniami psychicznymi, w większości przypadków nie należą do tej grupy. Wykonywanie zabiegów
usprawniających wymaga współpracy i aktywnego udziału pacjenta w tym procesie. Im gorszy jest stan
psychiczny podopiecznego, tym więcej wysiłku trzeba włożyć, aby uzyskać jakiekolwiek efekty. Tak
więc podczas codziennej pracy fizjoterapeuta motywuje pacjenta, uspokaja w momentach pobudzenia,
toleruje różnego rodzaju trudne zachowania (apatia, roszczeniowość, niekiedy agresja, rozhamowanie
itp.), wkłada w to wiele wysiłku, a efekty rehabilitacji z uwagi na wiek i ciężki stan podopiecznego, często są niezadowalające. Dodatkowo negatywne sygnały zwrotne ze strony pacjenta (brak współpracy,
brak wdzięczności za włożony wysiłek, niezadowolenie z efektów terapii) powodują, że układ ten jest
nierówny. Duży wysiłek włożony w pracę nie przynosi oczekiwanych korzyści ani w postaci widocznej
poprawy sprawności fizycznej podopiecznego, ani w postaci gratyfikacji emocjonalnej z jego strony.
To może rodzić frustrację, poczucie braku sensu podejmowanych działań i w konsekwencji niechęć do
tego typu osób.
Wysoki poziom negatywnych emocji w relacji fizjoterapeuta-pacjent można rozpatrywać także na gruncie
psychologii poznawczej. Wilczek-Różycka (2002) kluczową rolę w osiąganiu pozytywnego nastawienia
do pacjenta oraz uznaniu jego atrakcyjności widzi w przeżyciu empatycznym [17]. Empatia rozumiana
jako umiejętność przyjmowania punktu widzenia innej osoby, pozwala niejako wczuć się w sytuację
pacjenta, spojrzeć na pobyt na oddziale „jego oczami”, dostrzec smutek, osamotnienie, lęk o własne
zdrowie i przyszłość. Wtedy łatwiej jest tolerować trudne zachowania podopiecznego, nie przyjmować
ich osobiście, nie zrażać się do niego. Trzeba jednak zauważyć, że empatia nie jest procesem pasywnym i wymaga wysiłku zarówno intelektualnego jak i emocjonalnego [17]. Czy zatem można założyć,
że badanych pracowników cechował niski poziom empatii? Na tym etapie badań trudno potwierdzić
tę tezę. Należy także uwzględnić fakt, że często problemy niepełnosprawnych osób starszych są tak
poważne (ciężka choroba, ból, cierpienie), że osobiste angażowanie się w problemy podopiecznych
(bez odpowiedniego przygotowania i wsparcia) stanowi zbyt duże obciążenie i prowadzi do wyczerpania
emocjonalnego. Zatem, by chronić się przed nadmiernym obciążeniem afektywnym, rehabilitant może
odsuwać od siebie przykre uczucia związane z pacjentem, a tym samym coraz bardziej dystansować
się od niego [18]. Wtedy chłodny stosunek do podopiecznego może wynikać nie tyle z niezdolności do
empatii, ale z aktywnej obrony przed empatycznymi emocjami.
W opisywanym projekcie założono, że wysoki poziom negatywnych emocji w głównej mierze jest wynikiem niedostatecznej wiedzy pracowników oddziału z zakresu zaburzeń psychicznych wieku podeszłego,
a także wynikiem błędnej oceny stanu mentalnego i emocjonalnego usprawnianych seniorów. W tym
miejscu warto wyjaśnić, że osoby przebywające w ZOL znajdują się pod opieką lekarza internisty,
a rozpoznanie medyczne obecne w dokumentacji dotyczy przede wszystkim jednostki chorobowej
będącej przyczyną fizjoterapii (np. złamania kończyn, stan po implantacji endoprotezy, stan po udarze
itp.). Tak więc trafna ocena stanu mentalnego usprawnianych seniorów zależy od doświadczenia i wiedzy zatrudnionych pracowników. Todd i Watts (2005) udowodnili, że stosunek do podopiecznego jest
kształtowany poprzez wiedzę na jego temat. Przeprowadzony przez nich eksperyment oparty był na
modelu atrybucji Weinera, który zakłada, że każde zachowanie człowieka jest postrzegane przez innych
jako niekontrolowane, bądź pozostające pod jego kontrolą. Wyniki wykazały, że personel opiekujący
się osobami z zaburzeniami poznawczymi miał bardziej pozytywne nastawienie i gotowość do pomocy,
jeśli kłopotliwe zachowanie pacjenta, takie jak np. fizyczna agresja czy błądzenie, było interpretowane
jako niekontrolowane (objaw choroby). Natomiast negatywne emocje w stosunku do podopiecznych
pojawiały się zwłaszcza wtedy, gdy pracownicy twierdzili, że denerwujące zachowania były pod świadomą kontrolą pacjentów [19].
Dlatego też w przeprowadzonym szkoleniu największy nacisk położono na poszerzenie wiedzy z zakresu
zaburzeń otępiennych i emocjonalnych wieku podeszłego, a także przedstawiono proste, przesiewowe
metody samodzielnego diagnozowania tego typu zaburzeń. Ponadto oprócz wiedzy teoretycznej omawiano wyniki badań konkretnych pacjentów przebywających na oddziale, ze szczególnym uwzględnieniem
osób z nasilonymi objawami depresji lub poważnymi deficytami funkcji poznawczych, interpretując ich
trudne zachowania przez pryzmat objawów choroby nie poddających się świadomej kontroli. Analiza
wyników projektu wskazuje, że przyjęte założenie było trafne. Po szkoleniu zdecydowanie spadła
30
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
ilość negatywnych ocen dotyczących pensjonariuszy ZOL, na rzecz ocen neutralnych. Zakładamy, że
spadek natężenia takich emocji jak irytacja, zniecierpliwienie, niechęć zaowocuje poprawą relacji fizjoterapeuta-pacjent w codziennej pracy na oddziale. Pytanie, czy poprawa tej relacji wpłynie wprost
na poprawę skuteczności prowadzonej tam fizjoterapii i szybszy powrót seniora do domu, pozostaje do
rozstrzygnięcia na dalszych etapach badań. Niemniej jednak trzeba podkreślić, że życzliwy, wspierający
kontakt z pracownikami ośrodka, to dla osób podlegających opiece długoterminowej istotny czynnik
decydujący o jakości życia i zadowoleniu ze świadczonej opieki.
Redukcja negatywnych emocji w codziennej pracy fizjoterapeutów zatrudnionych na oddziałach geriatrycznych to ważny czynnik także w kontekście problemu wypalenia zawodowego. W obecnym
eksperymencie ten aspekt nie był analizowany. To ważna wskazówka do dalszych badań tym bardziej,
że zarówno w polskim, jak i międzynarodowym piśmiennictwie ten temat jest rzadko podejmowany.
Można odnaleźć wiele publikacji dotyczących problemów emocjonalnych osób opiekujących się chorymi
z zaburzeniami psychicznymi, zarówno opiekunów rodzinnych, lekarzy, pielęgniarek, także pracowników socjalnych, ale nie rehabilitantów. Między innymi dlatego brakuje systemu szkoleń, które mogłyby
zmniejszać ryzyko wystąpienia objawów wypalenia zawodowego w tej grupie zawodowej.
Wnioski
1. W Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych problem deficytów poznawczych oraz zaburzeń nastroju
jest znacznie bardziej rozpowszechniony niż w ogólnej populacji osób starszych.
2. Praca na geriatrycznym oddziale rehabilitacji jest trudna i obciążająca, często towarzyszą
jej negatywne emocje.
3. W wyniku przeprowadzonego szkolenia fizjoterapeutów istotnie zmniejszyła się ilość negatywnych opinii na temat pacjentów na rzecz opinii o charakterze neutralnym.
Piśmiennictwo
[1] Heruti RJ, Lusky A, Dankner R et all. Rehabilitation outcome of elderly patients after first stroke:
effect of cognitive status at admission on the functional outcome. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation 2002;83(6):742-749.
[2] Horgan NF, Cunningham CJ. Impact of cognitive impairment on hip fracture outcome in older
people. International Journal of Therapy and Rehabilitation 2003;10(5):228-232.
[3] Rolland Y, Pillard F, Lauwers-Canes V et all. Rehabilitation outcome of elderly patients with
hip fracture and cognitive impairment. Disability and Rehabilitation 2004;26(7):425-431.
[4] Clark M, Smith DS. The effects of depression and abnormal illness behaviors on outcome following
rehabilitation from stroke. Clinical Rehabilitation 1998;12(1):73-80.
[5] Steffens DC, O’Connor CM, Jiang WJ et all. The effect of major depression on functional status in
patients with coronary artery disease. Journal of the American Geriatrics Society 1999;47(3):319-322.
[6] Magoń G, Bejer A, Wosiek B, Sałata B. Wpływ depresji na postępy rehabilitacji u pacjentów
po przebytym udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji 2005;(1):41-46.
[7] Szczepańska J, Kowalska J, Greń G, Woźniewski M. Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w
podeszłym wieku z zaburzeniami mentalnymi i behawioralnymi. Fizjoterapia Polska 2006;6(3):216-221.
[8] Szczepańska J, Greń G, Woźniewski M. Zaburzenia poznawcze - istotny czynnik utrudniający
fizjoterapię osób w podeszłym wieku. Psychogeriatria Polska 2007;4(1):7-16.
[9] Bilikiewicz A, Barcikowska M, Kądzielawa D i wsp. Wczesne rozpoznawanie i leczenie otępienia typu Alzheimera. Stanowisko Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania i Leczenia
Otępień (IGERO). Gdańsk: Wydawnictwo MAKmed; 1999.
[10] McGivney SA, Mulvihill M, Taylor B. Validating the GDS depression screen in the nursing home.
Journal of the American Geriatrics Society 1996;44(1):98-100.
[11] Snowdon J, Lane F. Use of the Geriatric Depression Scale by nurses. Aging & Mental Health
1999;3(3):227-234.
[12] Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et all. Development and validation of a geriatric screening
depression scale: A preliminary report. Journal of Psychiatry Research 1983;22:37-49.
[13] Szczepańska J. Problem zaburzeń poznawczych w prowadzeniu i programowaniu fizjoterapii osób
31
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
w podeszłym wieku. Fizjoterapia 2007;15(1):67-74.
[14] Bidzan L, Turczyński J. Środowisko zamieszkania a poziom funkcji poznawczych w populacji
osób powyżej 60 r.ż. Psychiatria Polska 2005;6:1211-1218.
[15] Weterle K, Sołtysiak J. Objawy depresji i ich wykrywalność przez lekarzy Podstawowej Opieki
Zdrowotnej u pacjentów po 65. roku życia. Psychogeriatria Polska 2005;2(4):361-367.
[16] Aronson E. Człowiek istota społeczna. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 1997.
[17] Wilczek-Rużycka E. Empatia i jej rozwój u osób pomagających. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2002.
[18] Myerscough PR, Ford M. Jak rozmawiać z pacjentem. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2002.
[19] Todd ST, Watts SC. Staff responses to challenging behaviour shown by people with dementia:
An application of an attributional-emotional model of helping behaviour, Aging and Mental Health
2005;9(1):71-81.
Zrecenzowano/Reviewed 1.03.09
Zatwierdzono do druku/Accepted 16.03.09
32
Joanna Szczepańska-Gieracha i wsp.: Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w wieku podeszłym
KOMUNIKAT REDAKCJI
Zaproszenie do publikacji
Redakcja uprzejmie zaprasza
do nadsyłania
pełno tekstowych artykułów oryginalnych
i krótkich doniesień badawczych
mieszczących się w tematyce czasopisma,
wcześniej nie publikowanych
oraz nie przedłożonych do innych wydawnictw,
celem rozważenia publikacji w Psychogeriatrii Polskiej.
Wszystkie przedłożone artykuły
zostaną niezależnie zrecenzowane.
Wydawca Psychogeriatrii Polskiej
Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8
http://www.fozp.org.pl
e-mail: [email protected]