Dyspozycja przelewania wynagrodzenia na

Dyspozycja przelewania
wynagrodzenia na rachunek
www.pocztowy.pl
[email protected]
tel. 52 34 99 499
infolinia 801 100 500*
Uwaga: Dyspozycje sk³adane przez Posiadacza rachunku zostan¹ przes³ane przez Bank do w³aœciwego zak³adu pracy lub ZUS/ KRUS
pod warunkiem podania jego pe³nej nazwy oraz adresu
PRACOWNIK/ ŒWIADCZENIOBIORCA
Nazwisko
Imiê
PESEL
Data urodzenia
Aktualny adres
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
NAZWA ZAK£ADU PRACY/ ZUS/ KRUS
Nazwa
Aktualny adres
Kod pocztowy
MiejscowoϾ
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Pocz¹wszy od dnia:
proszê o przekazywanie:
x
x
x
x
ca³oœci mojego wynagrodzenia wraz z zasi³kami ZUS oraz premiami i nagrodami
potr¹conej z mojego wynagrodzenia kwoty
z³ miesiêcznie
ca³oœci mojej emerytury/ renty nr
inne (podaæ jakie):
do Banku Pocztowego S.A. na rachunek o numerze:
Numer Rachunku Bankowego
Data
MiejscowoϾ
Podpis POSIADACZA konta
zgodny ze wzorem podpisu z³o¿onym w banku
Wype³nion¹ Dyspozycjê proszê z³o¿yæ w placówce Banku, w dowolnej placówce Poczty Polskiej lub odes³aæ na adres
Centrum Operacyjne Sp. z o.o. , ul Jagielloñska 17, 85-959 Bydgoszcz
01
DPW/ROR/BP/PP/01/2014
*) op³ata za po³¹czenie jak za 1 impuls w rozmowie lokalnej
Wype³niæ pismem drukowanym - kolorem czarnym lub niebieskim - znakiem X zaznaczyæ w³aœciwe pole
MiejscowoϾ